医院感染管理质量考核自查评分标准
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1.组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分,参加培训少一人次扣0.5分,共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数>2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次,若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后,能及时整理用物,不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分,操作台面不整洁扣2分,有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基,菌、毒种保养液等,必须就地消毒灭菌,按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧,防虫防蝇防蟑螂,每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识(消毒液浓度及配制方法)
3
提问1人医务人员及工人,回答不全扣2分
合计
30
科室负责人; 检查人: 检查日期:
2、布局合理,流程顺畅,标识清楚,工作区与生活区分开,清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测(包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手),有记录,监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套,脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程,采血必须一人一片,对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理质量考核评分标准(口腔科)
10
现场查看并提问,
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理
(10分)
医疗废物桶保持清洁,医疗废物分类收集,封口方式规范,标识清楚,交接记录项目齐全。
10
现场查看
一项一处做不到扣1分
七、感染控制措施
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分,会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进
(6分)
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查,对于问题有改进措施并及时纠正,有记录。
6
查阅资料
未开展自查不得分,每缺一项1分
三、手卫生管理
(12分)
1.配备非手触式洗手设施,安置位置便于工作人员洗手。有手卫生的宣教、图示。
6
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.为不同患者操作时更换手套,脱手套后进行手卫生。
6
现场查看
一次做不到扣1分
四、职业安全防护
(8分)
配备必要的防护用品,医务人员掌握职业防护相关知识,并能正确使用防护用品。
8
现场查看,提问
配备不全扣2分,一人回答不正确扣1分、不能正确使用一人扣1分
五、医院感染监测
(10分)
6
现场查看
一项一处不符合要求扣1分
8.每日对牙科综合治疗台及其配套设施进行清洁、消毒;遇污染及时清洁、消毒。
6
现场查看
一项一处做不到扣1分
4
现场查看
发现一件不得分
4.凡接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前必须消毒。
口腔科医院感染管理质量考核标准
13、进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一灭菌”的要求
13、不符合要求扣1分
14、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械,包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一用一消毒。
15、一项不符合要求扣1分
16、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,操作前必须消毒。
16、不按要求操作扣1分
17、每次治疗开始前和结束后及时踩脚冲洗管腔30秒,减少回吸污染。
11、每季度进行各种微生物监测(包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手),有记录,监测报告单齐全,监测结果达标。
11、无监测、无记录、监测结果未达标各扣1分
12、保持室内清洁卫生,每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次,若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。
口腔科医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织
管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣1分
人员
环境
管理
4、布局合理,诊疗区和器械清洗、消毒区域应分开。
21、一项不符合要求各扣0.5分
手卫生
医院感染管理质量考核评分标准(血液透析室)
1.医院感染病例及时登记,定期对本科室的感染病例进行分析。
2
查看登记情况
登记少一例扣1分,无分析不得分
2.散发医院感染病例24小时内网报院感科。
2
查看上报情况
迟报一例扣1分,漏报一例不得分
八、医院感染暴发管理(4分)
1.有医院感染暴发应急预案,定期演练。
2
查阅资料
无预案不得分,未定期演练扣1分
9.患者传染病标志物转阳时,立即查找原因;对密切接触者进行相关检测。
4
查阅资料
一项做不到扣2分
现场检查
发现一件重复使用不得分
3.自体动静脉内瘘成形术应在达到手术标准的区域内进行。
4
现场查看
做不到不得分
4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用。
4
现场看
做不到不得分
5.隔离透析治疗区(间)透析机、治疗车、物品不同传染病人专用,标识清楚;护理人员相对固定;护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝抗原阴性的患者。
提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
5
查阅资料
未参会不得分,会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进
(5分)
科室质量管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查,对于问题有改进措施并及时纠正,有记录。
5
查阅资料
未开展自查不得分,缺一项扣1分
三、手卫生管理(7分)
1.手消毒装置每床1套。有手卫生的宣教、图示。
6
现场查看,
查看护士
排班表
做不到专用不得分;标识不清楚扣2分;护理人员未相对固定扣2分
6.A、B液配制桶清洁、消毒符合要求。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分,不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看,执行到位得 10 分,不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁,定期消毒。
10
环境整洁得 5 分,消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分,不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分,不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分,不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分,不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组,职责明确。
5
有小组得 2 分,职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分,落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录,有得 5 分,无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场,符合得 10 分,不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看,执行到位得 10 分,不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
医院感染管理质量考核评分标准(检验科)
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 (22分)
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作,每月活动,资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容(包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等)。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分,会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进(8分)
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查,对于问题有改进措施并及时纠正,有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分,每缺一项1分
三、手 卫 生
(10分)
五、医院感染监测
(14分)
1.每季进行使用中消毒液的监测,监测结果超标时应告知院感科,并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问,
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理(20分)
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分;一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
(8分)
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制,处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分,旨在降低医院感染发生率,保障患者安全,提高医疗质量。
为加强医院感染管理,提高医院感染控制水平,确保医疗安全,制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理(1)成立医院感染管理组织,明确各级职责,制定相关工作制度。
(2)医院感染管理组织定期召开会议,研究解决医院感染管理中的问题。
(3)医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训(1)医院感染管理专职人员数量充足,具备相关专业背景和资质。
(2)医院定期组织感染管理相关知识培训,提高全体员工感染防控意识。
(3)医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动,提升业务能力。
3.感染监测与报告(1)建立医院感染监测制度,对医院感染发生情况进行实时监测。
(2)定期分析医院感染病例,查找感染原因,制定并落实防控措施。
(3)严格执行医院感染报告制度,及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施(1)制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
(2)对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施,如手术室、重症监护室、新生儿室等。
(3)加强抗菌药物合理使用,减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理(1)制定医疗废物管理制度,明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
(2)设立医疗废物暂存间,实行分类收集、包装,确保医疗废物安全、环保。
(3)定期对医疗废物管理人员进行培训,提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置(1)建立感染暴发应急预案,明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
(2)对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置,防止疫情扩散。
(3)总结感染暴发原因,完善感染控制措施,降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度(1)降低医院感染发生率,提高患者治疗安全性。
(2)开展患者满意度调查,了解患者对医院感染管理工作的满意度,持续改进服务质量。
医院感染一级质控产房自查评分标准
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设(一)组织与制度建设:1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
(二)建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析,有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训,资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋,戴医用外科口罩、工作帽,无关人员不得进入,工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作,戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套,一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施;所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽,待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施,洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒,上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识,操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核,逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程:1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理,分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放,有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内,取用符合先进先出的原则。
无过期物品,柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用,注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间,2小时内使用。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间:总分:项目检查标准1.组织与制度建设:分值:5分考核细则扣分(一)1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分,少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数>2/3,查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档:分值:10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分,缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全,实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。
严格执行无菌原则与操作规程:分值:20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在外注明开启时间,消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。
4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。
5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:分值:20分1.治疗室、换药室(特治室)/监护室等每日紫外线消毒,记录规范;紫外线灯管清洁,每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
检验科医院感染质量考核标准
15
1. 标本采集、运输、储存不规范扣 5 - 10 分。
2. 疑似传染病标本处理不当扣 3 - 5 分。
环境消毒
1. 工作区域定期清洁消毒,频次合理。
2. 物体表面消毒规பைடு நூலகம்。
3. 地面清洁无污渍,消毒符合要求。
20
1. 消毒不规范或频次不足扣 5 - 8 分。
2. 物表消毒不规范扣 4 - 6 分。
3. 地面清洁消毒不合格扣 3 - 6 分。
器械管理
1. 复用器械清洗、消毒、灭菌规范。
2. 一次性器械使用规范,无过期、无重复使用。
15
1. 复用器械处理不规范扣 5 - 10 分。
2. 一次性器械使用不规范扣 3 - 5 分。
医疗废物管理
1. 分类准确,无混放。
2. 包装规范,封口严密。
3. 交接登记完整。
15
1. 分类错误扣 3 - 5 分。
2. 包装不规范扣 4 - 6 分。
3. 交接登记不全扣 3 - 4 分。
人员管理
1. 工作人员掌握医院感染知识和防控措施。
2. 严格执行手卫生规范。
3. 着装规范,佩戴个人防护用品正确。
20
1. 不熟悉感染知识和防控措施扣 3 - 5 分。
2. 手卫生执行不到位扣 5 - 8 分。
3. 着装不规范或防护用品佩戴错误扣 3- 7 分。
标本管理
1. 标本采集、运输、储存规范。
检验科医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
布局设施
1. 布局合理,分区明确(清洁区、半污染区、污染区)。
2. 通风良好,空气流向合理。
院内感染控制质量考核及评分标准
三、无菌技术要求Leabharlann 1、治疗台用消毒液每日擦拭、
2、无菌钳、镊消毒符合要求,消毒液更换有登记。
3.无菌包专柜干燥保存,柜内做到清洁无尘。
4、无菌容器、无菌盘高压灭菌后使用。止血带侵泡消毒备用。
5、治疗室备无菌治疗盘、注射、采血一人一针一管一带。
6、启封瓶、安瓿类药物无菌盘中备用,有时间、责任人,保留时间要求。
2、病房定时开窗、通风,各区域按时空气消毒,培养结果达标
3、病床、床头柜消毒2次/日,要求一床单元一巾。毛巾用后消毒晾干保存备用/
4、病人出院后做好终末消毒处理,铺好备用床。
5、拖把分开使用,做好标识,固定位置放置并干燥保存。
6、污染的被服、衣物入桶。不得在病人治疗、护理区清点。
7、一次性医疗用品做到计划领取,处置符合要求。
3
五、医用、生活垃圾处理
1、生活垃圾入黑色垃圾袋,医用垃圾入专用黄色垃圾袋,医用垃圾外包装标识(垃圾产生科室及种类)清楚
2、指导保洁员做好医疗废物管理,交接登记字迹清楚。
3
六、职业防护
1、严格执行标准预防,使用后的一次性针头严禁回套针帽,利器入利器盒。
2、发生职业暴露后按预案处理,及时上报。
3
7、严格执行手卫生规范。
4
四、常用护理用品管理
1、氧气装置定时清洁,湿化瓶消毒后干燥保存;湿化液每日更换。
2、吸引装置使用符合要求。
3、监护仪等仪器清洁、保养、罩防尘罩。
4、呼吸机按规定使用。
5、体温表消毒符合要求。
6、雾化机、血压计、听诊器、病历夹每周消毒一次。
7、治疗车、输液架定时消毒擦拭,保持无污迹、无血迹。
院内感染控制质量考核及评分标准
考核标准
手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室负责人; 检查人:
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者,采取有效的隔离防护措施,使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室,各类物品应定点、专柜存放,按消毒日期顺序排列,一次性无菌物品集中定点放置,定期检查,无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行,不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间,有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用,有标识。
医院感染监测 (8分)
1.按要求做好消毒灭菌效果监测,合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5%;医院感染发生率<8%。
医疗废物管理 (7分)
1.医疗废物与生活垃圾分开放置,并有明确标识。
2.医疗废物分类收集,标识清楚。
3.医疗废物有交接记录,项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室:手术室 检查日期: 得分:
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁,不留长指甲,不涂指甲油,不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静,卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
(5分)
3.医院感染管理知识学习,每月一次,工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次,有记录(重点是整改措施的落实情况)。各种登记本齐全,记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗,清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒,干燥保存。消毒液浓度符合标准,物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染管理质量考核评价标准
护理部;各临床科室
3.严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管,静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次,遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
组织应急预案的培训和演练:培训计划、内容与记录;演练计划、内容与记录;现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册;
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人;
现场查看应急物资储备地点,评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能;
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院,应每季度对其主要性能进行监测,并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有,并有原始记录
质控科;
护理部
(二)监测与反馈
1.医院感染监测(病例监测)
有,并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有,并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分
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科室: 检查者: 检查日期: 总分:
项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
(1)医院感染管理小组职责明确,并认真履行。
(2)科室医院感染管理制度健全并不断完善。
(3)建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
(4)工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
(5)发生职业暴露24小时内填表上报,HIV感染2小时内上报
每项不合格扣1分
抗菌药物
使用
10分
(1)执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下
(2)严格执行围手术期用药:术前0.5-2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂,1类切口术后24小时停药,特殊情况一般不超过48小时。
(3)感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药,送检率大于30%
(4)发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
查看病例,一项不合要求扣2.5分
感染
监测
10分
(1)感染病例监测:建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责;医院感染病例24小时内填卡报院感科,暴发病例及时报告,
(7)一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一采购,科室不得自行购入。
(8)操作前后必须洗手,如:洗手-换药、换药一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)
实地查看
一项不合要求扣2.5分
消
毒
隔
离
30分
(1)治疗室、换药室(特治室)/监护室等每日湿式清扫,并消毒,记录规范;紫外线灯管每周擦拭,保持清洁,并记录。
(2)各消毒液浓度符合要求,定期监测有记录
(3)治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手
(4)氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒,连续使用呼吸机时,湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换,其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
(5)呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存,有效期7天,标识清楚,
无
菌
技
术
20分
(1)治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期
(2)无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外使用无菌持物钳,干筒每4小时更换一次,注明开启时间
(6)可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌,科室使用后必须进行初步去污与保湿
(7)急救车内药品、物品及器械放置有序,处于完好备用状态,交接有记录,冰箱清洁无污,无过期污染物品,不得存放个人物品
(8)晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹
(9)按要求进行床单元终末消毒;不在病房走廊清点污染被服
(2)传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样
(3)包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
(4)登记本登记及时准确、规范,每月一小结,每年一总结
(5)各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒;生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录,实地查看
一项不合要求扣2分
整改措施:
(10)拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁
(11)收治具有传染性疾病病人时,隔离标识清楚,分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。
实地查看,查看记录
一项不合要求扣3分
标准防护
10分
(1)工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
(2)工作人员掌握洗手指征,执行七步洗手法
(3)规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒
(4)药物现用现配,已开启的无菌输注药液在2小时内使用;无菌液体开启24小时内使用,注明开启时间。
(5)酒精、碘酒(碘伏)、双氧水等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密,开瓶后使用时间不超过3天,消毒液每周二、五更换,容器每周灭菌二次。
(6)进入治疗室必须穿工作服、戴口帽,操作前洗手,私人物品不得带入治疗室;进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩,洗手与戴无菌手套,不得跨越无菌区,无菌盘应注明铺盘日期、时间,并签名。
(2)消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测,保管好原始记录并登记在册
(3)指标完成情况:医院感染发病率≤ 8 %、无菌手术切口感染率≤1.5%、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%
每项不合格扣1分
医疗废物
10分
(1)分类收集,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用
(4)定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。参加院感知识培训人数>2/3.
(5)消毒效果检测报告整洁、齐全
(6)各种运行资料按时完成,及时上报相关资料
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1、组织、制度、职责不健全每项扣1分,
2、未建文档本扣2分,
3、文件、报告等资料不全扣3分,缺1项扣1分;培训少1人次扣1分,