内分泌科病例分享ppt课件

14.5
13.2
血糖
10
8
6
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
0点
3点
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其他辅助检查结果
胰岛素 C肽
空腹 7.8 1.08
餐后半小时 8.3 1.20
餐后1小时 10.4 1.18
餐后2小时 25.2 2.01
餐后3小时 16.8 1.83
➢ 血常规：白细胞 4.80× 109/L，中性细胞比率 54.90 %，血红蛋白 161.00 g/L ➢ 尿常规：糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ，蛋白 + ，红细胞 无 /ul，白细胞 2 /ul ➢ 尿微量白蛋白：425mg/L （0-20) ➢ 尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5） ➢ 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L ➢ 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93 ➢ 肝功能：谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l
➢ 5. 降糖方案的选择？
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病例特点
➢ 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。 ➢ 有高血压病史、糖尿病家族史。 ➢ 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 ➢ 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。 ➢ 长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。 ➢ 依从性较差，血糖波动明显。
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胰岛素常规治疗路径
2017年ADA指南强调： “以患者为中心的方案应该用以指 导药物的选择,考虑因素包括疗效、 低血糖风险、对体重的影响、潜在 副作用、花费、患者意愿”
Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135.
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患者
患者 意愿
意愿
胰岛素起始及 调整考虑因素
花费
花费
疗 效、安 全性
2013年版
2017年版
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在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
➢ 既往史：高血压病病史5年，最高血压达170/100mmHg,现口服硝苯地平控释片30mqd、 缬沙坦分散片80mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg,否认冠心病等其他慢性病史。 否认肝炎、否认结核病等传染病史。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药 物、食物过敏史。
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双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软, 无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 神经系统查体阴性。
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血糖检查结果
➢ HbA1c：10.5%
血糖图谱 第一天
20
18
16
14 12.1
12
15.6
12.4
17.2
13.2
16.9
疗效、安全性
Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当
方案对比
预混BID vs.基础+2针餐时
研究数量
n=1
HbA1c（%）
ES(95% CI)
-0.22(-0.42,0.02)
预混BID
n=2
vs.基础+3针餐时
0.34 (0.10,0.58)
预混TID
n=4
vs.基础+3针餐时
进阶
n=6
（如1-2-3）
总体
预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物
0.03(-0.11,0.17)
0.11(-0.09,0.30)
病例简介
➢ 个人史、婚育史、家族史：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史 20余年，每天3-5两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。 适龄结婚，育有1子，配偶体健。兄弟姐妹3人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。
➢ 查体 ： T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 BP :140/90mmHg 体重 ：80Kg 身高： 172cm 腰臀比：0.89 BMI:27kg/m2 发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊
病例分享
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病例简介
➢性别：男 ➢年龄：55岁 ➢职业：工人 ➢主诉：口渴、多饮、多尿8年，伴双下肢浮肿2月。
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病例简介
➢ 现病史：患者自述8年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下降， 就诊于我院，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5tid治疗， 血糖监测不及时，饮食控制不 佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在8-10mmol/L。半 年前曾查尿分析示PRO（+1），诊断为糖尿病肾病，近2月来出现双下肢浮肿，双足趾麻 木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多尿、双下肢浮肿， 足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。
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初步治疗方案
➢ 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。 ➢ 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn ➢ 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。 ➢ 3. 营养神经：甲钴胺500ug tid 口服 ➢ 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd
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其他辅助检查结果
➢ 心电图：大致正常心电图。 ➢ 腹部超声：未见明显异常。 ➢ 双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。 ➢ 眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。 ➢ 神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。
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入院诊断
➢ 1. 2型糖尿病 ➢ 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 ➢ 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 ➢ 4. 糖尿病周围神经病变 ➢ 5. 高血压病（2级 极高危） ➢ 6. 高脂血症