病理妊娠

1.流产
【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。

【时间分类】
早期流产＜13周
晚期流产13～28周
【病因】
◇胚胎因素：染色体异常
◇母体因素：
1.全身性因素
2.生殖器官异常：宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破，进而诱发晚期流产。

3.内分泌异常
4.强烈应激
◇免疫功能异常
◇环境因素
【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛。

【临床分类】实际上是流产发展过程中的不同阶段
先兆流产
要点：流血、腹痛、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出、子宫大小与停经周数相符。

处置：卧床休息、补充VE；
酌情用药（黄体酮、hCG）
难免流产
要点：流血增多、腹痛加重、宫口已开或已破膜、妊娠物可见于宫口，子宫可略小。

处置：及时清宫。

不全流产
要点：妊娠物部分留于宫腔或嵌顿宫口，大量流血。

处置：及时清宫、预防感染
并发症：流产感染
完全流产
要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭，子宫小于停经周数、超声示宫腔空。

处置：回家休息，观察随诊。

稽留流产
要点：妊娠物已死、宫内滞留
处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）
◇查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫
◇备血；
◇清宫前3～5天给雌激素
◇一次清净有困难，可5～7天后再次清宫
习惯性流产（复发性流产）
要点：连续自然流产3次及以上（复发性流产指连续2次及以上）
处置：孕前及孕早期查原因，孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产。

流产合并感染
要点：妊娠或人流史+感染体征+宫腔有内容
处置：原则为控制感染同时尽快清宫。

【诊断】1.病史
2.查体
3.辅助检查
①B超：孕囊大小、形态、胎心搏动；
②妊娠试验：连续测定β-hCG；
③孕激素测定；
④习惯性流产者夫妇的染色体检查等。

【鉴别诊断】
应鉴别流产的类型。

早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

【例题】
女，28岁。

妊娠9周。

阵发性下腹痛2日，阴道少量流血1日就诊。

为确定是否能够继续妊娠，此时应进行的辅助检查是（）
A.尿妊娠试验
B.B型超声检查
C.检测血清雌三醇值
D.检测血清雌二醇值
E.检测血清甲胎蛋白值
[答疑编号700268080101：针对该题提问]
【答案】B
女，25岁，停经68天，阵发性腹痛伴阴道少量流血8天，子宫如孕6周妊娠大小，宫口未开，有血液不断流出，处理首选的是（）
A.吸宫术终止妊娠
B.中药保胎
C.输血
D.肌注黄体酮
E.抗感染
[答疑编号700268080102：针对该题提问]
答案：A
2.早产
【定义】妊娠满28周至不满37足周（196～258天）间分娩者，所娩儿为早产儿，器官发育尚不够健全。

【病因】
1.孕妇因素：下生殖道感染（绒毛膜羊膜炎）致胎膜早破，妊娠合并症与并发症，吸烟、酗酒。

2.胎儿胎盘因素：子宫过度膨大（双胎、巨大儿、羊水过多）子宫畸形、宫颈内口松弛
胎盘功能不全。

【临床表现】
最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血，发展为规律宫缩。

【诊断】
【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。

【处理】
原则：胎膜未破，抑制宫缩，尽可能延长孕周。

胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。

1.左侧卧位
2.抑制宫缩eg.利托君、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等。

3.控制感染
4.预防新生儿呼吸窘迫综合症（＜34周）：地塞米松
5.分娩时及时行会阴侧切缩短产程，防止新生儿颅内出血。

【例题】
关于早产的叙述，以下哪项正确（）
A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同
B.一旦诊断早产，均应及时给于抑制宫缩药物
C.卧床休息对治疗早产无帮助
D.早产与新生儿呼吸窘迫综合症无关系
E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血
[答疑编号700268080103：针对该题提问]
【答案】E
早产儿的胎龄范围是（）
A.27周＜胎龄＜36周
B.28周≤胎龄＜37周
C.29周＜胎龄＜38周
D.25周＜胎龄＜34周
E.26周＜胎龄＜35周
[答疑编号700268080104：针对该题提问]
【答案】B
3.过期妊娠
【概念】
平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未分娩称为过期妊娠。

【病因】
1.雌、孕激素比例失调
2.头盆不称
3.胎儿畸形
4.遗传因素
【病理】
1.胎盘：过期妊娠胎盘病理有两种类型。

· 一种是胎盘功能正常：除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似→巨大儿，或→过度成熟（小老人）
· 另一种是胎盘功能减退：功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。

镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多等胎盘老化现象→胎儿成熟障碍。

2.羊水：正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。

2.胎儿：
（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g。

（2）胎儿成熟障碍：10%～20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。

胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。

（3）胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

【诊断】
核实孕周+胎盘功能
【对母儿的影响】
1.对围生儿影响：除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率，均明显增高。

2.对母体影响：因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，颅骨钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体产伤明显增加
【处理】
终止妊娠——应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。

1.引产：适用于宫颈条件成熟，胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素；
2.剖宫产：出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。

4.异位妊娠
【定义】
受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠。

是妇产科常见的急腹症，发病率约1% 。

【分类】
输卵管妊娠（最常见95%）：壶腹部妊娠占（78%）其次为峡部、伞部、间质部最少见。

卵巢妊娠
腹腔妊娠
阔韧带妊娠
宫颈妊娠
【病因】
输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。

输卵管手术史：女扎
输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等
辅助生殖技术：IUD
避孕失败
其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等
【病理特点】
◇结局：
（1）输卵管妊娠流产→多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。

①完全流产：出血量不多。

②不全流产：反复出血，形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血。

（2）输卵管妊娠破裂→多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，间质部多见于12～16周。

＊短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。

＊输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎全为破裂。

（3）陈旧性宫外孕→血肿机化变硬并与周围组织粘连。

（4）继发性腹腔妊娠
◇子宫变化
输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长。

使甾体激素分泌增
加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

※ 子宫增大变软（但小于妊娠周数）
※ 三角形蜕膜管型
※ 内膜反应的多样性（增生、分泌、A-S反应）
【临床表现】
病史：停经史（6～8）周
症状：
※腹痛：
未流产或破裂时——隐痛
流产或破裂时——突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐
血液积聚于子宫直肠陷凹——肛门坠胀感
出血增多——扩散至全腹，腹膜刺激征
※少量阴道流血：子宫蜕膜失去hCG支持而剥离
※晕厥和休克：失血与剧烈腹痛所引起
※腹部包块：形成血肿时间久，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连
体征
◇一般情况：内出血——贫血貌、脉细弱、血压↓
◇腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音
◇妇科检查：子宫稍大、软、漂浮感
未流产或破裂时——一侧包块儿、压痛
流产或破裂——后穹窿饱满、触痛、宫颈举摆痛
【临床表现】
【辅助检查】
※血hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。

异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。

对保守治疗的效果评价也具有重要意义。

※阴道后穹隆穿刺：诊断腹腔内出血最简单可靠的方法。

抽出不凝血液，说明有血腹症存在
※B超：其声像特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

※腹腔镜：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。

※诊断性刮宫：排除同时合并宫内妊娠。

【鉴别诊断】
【治疗】
期待疗法：
①疼痛轻微，出血少；
②随诊可靠；
③无输卵管妊娠破裂证据；
④血β-hCG＜1000U/L且继续下降；
⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；
⑥无腹腔内出血。

化学药物治疗（甲氨蝶呤）：
①无药物治疗的禁忌证；
②输卵管妊娠未发生破裂或流产；
③输卵管妊娠包块直径≤4cm；
④血β-hCG＜2000U/L；
⑤无明显内出血。

手术治疗：纠正休克同时手术
手术途径：开腹手术/腹腔镜手术
手术方式：输卵管切除术（根治术）、开窗术（保守术）
【例题】
输卵管妊娠最常见的着床部位为（）
A.伞部
B.峡部
C.壶腹部
D.间质部
E.峡部和间质部交界处
[答疑编号700268080201：针对该题提问]
【答案】C
26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。

今晨起床时突然右下腹剧痛来院。

检查：血压90/60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音（±）。

妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。

恰当诊断应是（）
A.输卵管妊娠流产
B.输卵管间质部妊娠破裂
C.急性阑尾炎
D.急性输卵管炎
E.右侧卵巢肿瘤蒂扭转
[答疑编号700268080202：针对该题提问]
【答案】A
5.妊娠期高血压疾病
【概述】
※妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。

※妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

※发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期；
※孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因
※临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

※严重时出现全身各器官的损害，如心、脑、肾、肝、眼等；
※发病率9.4%。

【高危因素】
初产妇、孕妇年龄＜18或＞35岁
多胎妊娠
妊娠期高血压疾病病史或家族史
慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病
抗磷脂综合症
血管紧张素基因T235阳性
营养不良
低社会经济状况
【病因】
1.免疫机制学说
2.胎盘浅着床
3.血管内皮细胞受损学说
4.营养缺乏
5.胰岛素抵抗
3.遗传因素
【基本病理生理变化及对母儿的影响】
【临床表现及分类】
妊娠期高血压
子痫前期——轻度/重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
【妊娠期高血压疾病各类型的诊断要点】
妊娠期高血压轻度子痫
前期
重度子痫
前期
慢性高血压并发
子痫前期
妊娠合并慢性高
血压
孕前高
血压
无无无有无
孕期高妊娠期首次出孕20周后孕20周后孕前或孕20周前孕前或孕20周前
血压 现高血压
收缩压≥140
舒张压≥90
出现高血压
收缩压≥140
舒张压≥90 出现高血压
收缩压≥160
舒张压≥110
出现高血压
孕期血压进一步升高 出现高血压
孕期血压未继续升高
续表
妊娠期高血压 轻度子痫前期 重度子痫前期
慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢
性高血压
产后血压 产后12周内血压恢复正常 产后12周内血压恢复正常 产后12周内血压恢复正常 高血压持续到
产后12周后
高血压持续
到产后12周
后 尿蛋白 （-） ≥0.3g/24h 或（+）
≥5g/24h 或（+++）
孕期出现尿蛋白或尿蛋白继续增加 尿蛋白阴性或尿蛋白未继续增加 其他系
统器官受累
无 无 有
可有
一般无
子痫 = 子痫前期 + 抽搐
很少发生于孕20周前，通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

【辅助检查】
（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。

（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT 、AST 升高。

可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。

肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。

（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h ；当尿蛋白（+++）时尿蛋白含量5g/24h 。

（4）眼底检查：通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。

（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

【诊断】 病史
+高血压及尿蛋白
+辅助检查
+尿液检查
+眼底检查
+其他
【鉴别诊断】
慢性肾炎合并妊娠与妊高症鉴别点：
·妊娠20周后发病
子痫与癫痫、脑炎鉴别
【治疗】
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。

间断吸氧。

饮食含充足的蛋白质、热量。

（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。

如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。

嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。

治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

（1）解痉：首选硫酸镁。

【硫酸镁用药指征】
①控制子痫抽搐及防止再抽搐；
②预防重度子痫前期发展成为子痫；
③子痫前期临产前用药预防抽搐。

【硫酸镁中毒表现】
①膝跳反射减弱、消失
②呼吸＜16次/min
③24h尿量＜600ml
【硫酸镁中毒解救】
停药、10%葡萄糖酸钙静脉推注。

（2）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

【降压指征】血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。

【理想降压药】对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。

不致血压急剧下降或下降过低。

【理想降压值】收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

【治疗药物】→拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、硝普钠
（3）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。

（4）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在
性肺水肿者。

常用呋塞米、甘露醇。

（5）适时终止妊娠：
【终止妊娠的指征】
①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；
②子痫前期患者孕周已超过34周；
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

【终止妊娠的方式】
①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

②剖宫产。

续表
【例题】
应用硫酸镁治疗重度妊高征时，最先出现的中毒反应是（）
A.发热
B.心率减慢
C.呼吸次数减少
D.膝反射减弱
E.尿量减少
[答疑编号700268080301：针对该题提问]
【答案】D
初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。

查体：BP180/120mmHg胎心120次/分，有不规律振颤，肛查宫口未开，胎头-1，骨盆外检查未见异常
（1）孕妇抽搐最有可能的诊断是（）
A.癫痫
B.子痫
C.脑出血
D.高血压危象
E.癔症
[答疑编号700268080302：针对该题提问]
【答案】B
（2）判断病情程度最常用且最有参考价值的检查是（）
A.眼底检查
B.胎心监护
C.心电图
D.脑CT
E.腹部B超
[答疑编号700268080303：针对该题提问]
【答案】A
（3）首选的药物治疗是（）
A.静点甘露醇
B.肼屈嗪
C.静点硫酸镁
D.静点速尿
E.含硝苯地平
[答疑编号700268080304：针对该题提问]
【答案】C
A.硫酸镁静脉滴注
B.哌替啶肌内注射
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静滴
E.阿托品静脉推注
妊高症孕妇血压180/116mmHg时首选的药物是（）
[答疑编号700268080305：针对该题提问]
【答案】C
妊高症孕妇头痛剧烈并呕吐时首选的药物是（）
[答疑编号700268080306：针对该题提问]
【答案】D
6.前置胎盘
【定义】
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

【病因】
子宫体部内膜病变及损伤：多次刮宫
胎盘面积过大：双胎妊娠
胎盘异常：副胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
【病理分型】
完全性前置胎盘
部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
【临床表现】
（一）症状：
阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等
完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

（二）体征：
一般检查（贫血、休克）——与出血量相符
腹部检查：
【诊断】
病史：高危因素
临床表现：如上
B超：确诊
产后检查胎盘及胎膜：＜7cm
注意：妊娠中期不易过早作出诊断
鉴别诊断：Ⅰ度胎盘早剥
【对母儿的影响】
1.产后出血
子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。

2.植入性胎盘
胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。

3.产褥感染
易逆行感染
4.早产儿及围产儿死亡率高。

【处理】
原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染
（一）期待疗法：保证孕产妇安全的前提下保胎，尽量延长孕周。

基本目标34周、理想目标36周。

适应症：孕34周以前、胎儿体重＜2000g出血量不多、胎儿存活、一般情况好。

方法：
◇左侧卧位，绝对卧床，镇静，吸氧
◇抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等
◇禁止阴道检查、肛查：慎用！但可用窥器
◇促肺成熟：地塞米松
◇纠正贫血、配血备用
（二）终止妊娠：
适应症：反复多量出血、孕妇发生休克≥36周、胎儿肺成熟、胎儿窘迫、胎儿已死亡分娩方式：
剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。

阴道分娩——适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。

【例题】
前置胎盘时的阴道流血特征是（）
A.阴道流血常有外伤史
B.子宫收缩时阴道流血停止
C.无痛性阴道流血
D.有痛性阴道流血
E.阴道流血量与贫血严重程度不相符
[答疑编号700268080401：针对该题提问]
【答案】C
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.羊水栓塞
D.先兆子宫破裂
E.胎盘植入
初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是（）
[答疑编号700268080402：针对该题提问]
【答案】A
孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是（）
[答疑编号700268080403：针对该题提问]
【答案】B
前置胎盘阴道流血的特征是（）
A.常发生在妊娠中期
B.常伴有下腹阵发性疼痛
C.阴道流血量与贫血程度不成正比
D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘
E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘
[答疑编号700268080404：针对该题提问]
答案: D
7.胎盘早剥
【定义】
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

妊娠晚期严重并发症
起病急、发展快、危机母儿生命
【病因】
孕妇血管病变如：妊娠高血压疾病
机械性因素如：腹部被撞击
宫腔内压力骤减如：双胎、第一胎娩出过快
子宫静脉压突然升高
其他高危因素：吸烟、吸毒、肌瘤等
【病理】底蜕膜出血→胎盘后血肿→胎盘剥离
分类及病理变化：
1.显性剥离
2.隐性剥离
3.混合性剥离
4.子宫胎盘卒中
5.组织凝血活酶→DIC
【临床表现及分类】
依据严重程度（Sher分类）——包括剥离面积、腹痛、贫血、腹部检查（胎心）
Ⅰ：多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

Ⅱ：1/3左右
1.突然发生持续性腹痛腰酸或腰背痛、与积血量呈正比
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫大于妊娠周数
4.宫缩有间歇、胎位可触、胎儿存活
Ⅲ：超过1/2
1.出血→休克
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫板样硬、胎位扪不清、胎儿死亡
4.Ⅲa无凝血机制障碍/Ⅲb有凝血机制障碍
【辅助检查】
B超：
实验室检查：全血细胞计数
凝血功能检查
【鉴别诊断】
Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
【并发症】
· DIC和凝血机制障碍
→胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因。

· 产后出血
→子宫胎盘卒中时影响子宫肌层收缩导致产后出血
· 急性肾功能衰竭
→主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。

· 羊水栓塞
→胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环。

【对母儿的影响】
· 母体：剖宫产率、贫血、产后出血、DIC
· 胎儿：急性缺氧
新生儿窒息
早产
围产儿死亡
【处理】
纠正休克（输新鲜血）
及时终止妊娠：（哪个快选哪个！）
（1）阴道分娩
（2）剖宫产
8.死胎
【定义】
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎。

胎儿在分娩过程中死亡称为死产。

【病因】
1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。

2.胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病等。

3.孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如子痫、过期妊娠、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。

子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强等。

【诊断】
孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符，B 型超声检查胎心和胎动消失。

胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。

死胎在宫腔内停留过久，能引起母体凝血功能障碍。

胎儿死亡3周胎儿仍未排出，易引起弥散性血管内凝血。

胎死宫内4周以上，更易引起弥散性血管内凝血，分娩时严重出血。

【处理】
死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产。

胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查。

可用肝素治疗。

用药期间以试管凝血时间监测，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。

9.胎儿窘迫
【定义】
胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

◇围产儿死亡的主要原因
◇儿童智力低下的主要原因
【分类】
◇急性胎儿窘迫：常发生于分娩期
◇慢性胎儿窘迫：常发生于妊娠晚期，不断加重。

【病因】
胎儿获得充足氧供应的5个环节：
1.母体血液中氧含量丰富
2.子宫胎盘血循环通畅
3.绒毛间隙气血交换正常
4.脐带血循环通畅
5.胎儿心肺功能及血循环正常。