血液透析记录单

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血液透析(滤过)治疗记录单

超滤率(ml/h)
超滤量(ml)
心率
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压(mmHg)
医护签名
时间
症状及体征
医嘱内容
医生签名
执行时间
护士签名
血液透析用药
促红素5000iu □
血液透析用药
左卡尼丁1.0g □
血液透析用药
蔗糖铁100mg □
透析治疗后情况
实际治疗时间h 实际超滤总量ml 透后体重kg 体重下降kg
治疗后建议：1、按时行血液透析 2、低盐低磷低钠饮食 3、门诊随诊
穿刺护士治疗护士医生
血液透析（滤过）治疗记录单
透析疗日期年月日
诊断：慢性肾功能不全门诊□ 住院□ 科室：血液净化中心住院号：
病情评估：1、神智：清昏迷精神：好萎缩心衰：有无水肿：有无出血倾向：有无其他：
T°C P次/分 R次/分 BP/mmHg
治疗时间小时血流量ml/min
T℃ P次/分 R次/分 BP/mmHg
病人病情：1、好转 2、无变化 3、死亡患者去向：1、回病房 2、回家 3、转院
治疗小结：本次透析急性并发症；1、头痛；2、高血压；3、低血压；4、肌肉痉挛；5、失衡综合征；6、休克；7、胸痛、背痛；8、首次使用综合征；10、透析器破膜；11、溶血；12、静脉针脱落；13、动脉针脱落；14、其他
治疗模式：HD□HDF□HF□UF□其他透析（滤）器透析机
透析液成分：钠138mmol/L钙1.5mmol/L 碳酸氢根33mmol/L 流量500ml/min
肝素/低分子肝素（类型）首剂追加总量
治疗记录
时间
血流量
(ml/min)

血液透析病历书写

a
6
血液透析病历内容
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
a
8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
a
9
血液净化医生记录内容
病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱
a
10
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结
a
11
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明
a
12
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）压力监测出入量临床表现医嘱调整
血液净化病历书写
a
1
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
a
2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺

血液净化中心透析病历及相关医疗文档管理及登记制度

血液净化中心透析病历及相关医疗文档管理及登记制度
1．透析病历包括患者首次透析病历、透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况以及各种知情同意书。

2．知情同意书包括肾替代方式选择知情同意书、血液透析用透析器选择知情同意书、血管通路知情同意书等，在开展治疗前需要履行告知义务，做好签字记录及原件保存。

3．透析病程记录若无特殊情况每月记录一次，每三个月阶段小结一次，遇有特殊情况随时记录。

4．透析记录单及病历按照要求保存5年，由专人负责整理归档。

5．认真做好中华医学会肾病分会的透析网报工作，及时上传相关信息。

血液透析病历书写ppt课件

血液透析病历书写
血液透析病历内容
• 病历首页 • 透析病历 • 病程记录 • 透析记录单 • 化验记录 • 用药记录 • 知情同意书
血液透析病历书写
血液透析病历内容
• 一般资料 • 主述 • 现病史 • 既往史 • 查体 • 诊断及医师签名
血液透析病历书写
血液透析病程
• 每月一次 • 记录病情变化 • 透析处方调整 • 透析充分性评估 • 特殊化验、检查结果分析 • 主要用药情况
病历书写的原则
• 客观 —— 尊重事实 • 真实 —— 实事求是 • 准确 —— 准确无误 • 及时 —— 及时到位 • 完整 —— 完整无缺
血液透析病历书写
病历书写要求
• 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
• 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
血液透析病历书写
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结
血液透析病历书写
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 • 一般资料 • 主要诊断 • 血液净化类型：时间、治疗模式 • 血管通路：临时、长期 • 滤器选择 • 置换液配方 • 抗凝剂 • 参数设定 • 补充说明
血液净化病历书写
血液透析病历书写
书写病历重要性
• 是病情观察的真实记录； • 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、
管理水平的体现； • 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工
作中职业行为； • 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依

新标准抢救记录模板模板

-12-14 19:00 急诊血液透析抢救记录参加抢救人员: 王宇静副主任医师, 周小艳护师。

在场家属: 陈奋( 父子)患者陈川奉, 男性, 82岁, 因重复关节痛20余年、再发2月, 尿少3天于-12-13入院, 肝脏恶性肿瘤收住肿瘤内科。

入院诊断: 肝脏恶性肿瘤。

现因肌酐呈进行性增高, 经我科会诊已达血透指征, 至血液透析科行急诊血液透析治疗。

治疗前患者血压143/89mmHg, 心率110次/分, 查体: 颜面眼睑无明显浮肿, 双肺呼吸音粗、左肺可闻及少许湿性罗音, 腹部全腹肌紧张, 上腹压痛, 双下肢无明显凹陷性水肿。

使用AK-200s透析机, 一次性透析器, 经股静脉留置双腔导管建立体外循环管路, 应用低分子肝素钙2500U抗凝, 未追加, 血流量200ml/min, 治疗2小时,脱水350ml。

治疗中给予透析监测, 患者血压波动较平稳, 未诉特殊不适。

下机后患者血压为109/67mmHg心率77次/分。

全部抢救过程中家属在场, 表示满意。

副主任医师签名: 王宇静手签: 经治医生签名: 王宇静手签:以下为空白页。

-12-21 16:30 右颈内静脉长期血透导管置管术记录患者因需长期血液净化治疗, 现用临时颈内静脉血透导管留置时间太长, 患者及家属要求更换长期导管。

经检查和培养未发现有感染和上腔静脉有狭窄的情况下, 于今下午在血液透析科导管室行长期导管置入术。

导管选用COVIDIEN TAL PALINDROME 14.5Fr×36cm(19cm)预弯导管。

患者平卧位, 手术前血压115/60mmHg, 心率70次/分, 给予吸氧及心电监护。

揭开包扎在临时导管外纱布, 用碘伏消毒导管全部及皮肤, 铺巾。

拆除导管柄缝线, 用注射器抽静脉端血液3ml弃去, 将导丝从静脉端送入导管约20cm长, 退出临时导管, 固定好导丝。

用长期导管定位, 选择导管出口( 距离卡夫外至少2cm) 作好记号, 在出口处和导丝出口处各切1cm长切口, 用血管钳或者遂道针钝性打通皮下遂道, 将遂道针与长期导管连接后, 遂道针引导从出口穿入, 导丝部位切口处出来, 固定好卡夫的位置, 将管芯针分别放入长期导管动静脉端,固定好, 用扩张器延导丝扩张血管通道后退出扩张器, 将导丝从管芯针静脉端和动脉端穿入, 缓慢前移导管至切口处, 继续将导管全部送入血管中后先退出导丝, 再分别退出导芯针, 用注射器抽导管动静脉端, 出血通畅, 用尿激酶封管, 每端1.6ml( 含尿激酶各2万单位) 。

血液透析病历书写规范

血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。

血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。

2、“诊断”
3、
4
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。

上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。

下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。

应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
8
9。

血液透析单管理制度

血液透析单管理制度一、背景与意义血液透析是一种重要的疗法，适用于慢性肾衰竭患者。

在血液透析过程中，患者的血液通过透析器，经过人工膜，将体内水分和废物排出，以维持体内水电解质平衡，改善患者生活质量。

因此，建立科学规范的血液透析单管理制度，对于提高患者的治疗效果、减少并发症、保障患者安全具有重要意义。

二、制度内容1. 透析单的生成透析单应根据医生开具透析处方，确定透析时间、频率、透析器型号和规格等内容。

透析单应由主治医生签字确认，并由透析室护士进行审核确认。

2. 透析单的执行透析室应根据透析单上的要求，为患者安排透析治疗。

在透析治疗过程中，护士应仔细查看透析单上的透析处方，确保透析器和透析液符合要求，确保透析过程中的安全与有效。

3. 透析单的记录透析护士应及时记录透析单的执行情况，包括患者透析前体重、透析过程中的生命体征监测、透析液流速和透析压力等数据，以及透析后的体重和尿量等情况。

4. 透析单的存档透析单应在透析治疗完成后，及时整理存档。

透析单应按照患者名称和日期进行归档，以方便查阅和追溯。

5. 透析单的评估透析室应定期对透析单执行情况进行评估，包括透析单的准确性、完整性和规范性等方面进行综合评价。

如发现问题，应及时进行整改和改进。

三、管理要求1. 确保透析单的准确性和及时性透析室应建立科学的透析单管理制度，确保透析单的生成、执行、记录和存档等环节都符合规范要求，减少出现错误和漏洞的可能性。

2. 强化透析单的执行监督透析护士应严格执行透析单的要求，确保患者透析治疗的安全和有效。

透析室应建立监督机制，对透析单的执行情况进行全面监督和评估。

3. 加强透析单的培训和教育透析室应定期对透析护士进行培训和教育，提高其对透析单的理解和掌握能力。

透析室还应为新员工进行透析单相关知识的培训，确保透析单的规范执行。

四、总结与展望血液透析对于慢性肾衰竭患者来说是一种重要的治疗手段，而透析单管理制度的建立和健全对于提高患者的治疗效果和保障患者安全具有至关重要的意义。

表33.血液净化中心血液透析记录单

治疗护士：
医生：
安徽省庐江县人民医院
时间
血压
mmHg
脉搏
次/min
呼吸
次/min
机温
℃
肝素
血流量静脉压跨膜压超滤量
ml/min ：□顺利 □不顺利（动、静脉端）。原因：□局部血肿淤血 □瘢痕 □血管条件差。流量不足：□有 □无；血肿：□无 □有穿刺者签名： × cm，动脉穿刺针，静脉穿刺核对者签名：针，
上机者签名：
下机拔针：□顺利 □不顺利（动、静脉端）。原因：□压迫不当 □内瘘压力大 □凝血功能差渗血：□有 □无；血肿：□无 □有杂音：□强 □弱 □无；中心静脉置管：渗血：□有 □无；感染：□有 □无治疗小结：脱出：□有 □无；上机者签名： × cm，患者离开时内瘘振颤：□强 □弱 □无；下机者签名：导管功能不良：□有 □无；核对者签名：
安徽省庐江县人民医院
血液净化中心血液透析记录单
住院号：科室：床号：日期：年月日年龄: 岁透析次数：次诊断： mmHg 脉搏：次/min 呼吸：次/min 体温： ℃ h mg 维持量 mg 时设定透析时间抗肝素首量干体重 kg 间实际透析时间 h 凝低分子肝素（）方无肝素设定脱水量 ml 透前体重 kg 体重法其他透后体重 kg 实际脱水量 ml 尿量 ml/日；水肿: □有 □无；心衰: □有 □无病人情况出血倾向： □有 □无病情评估：透析器：型号：完好 □是 □否；有效期内 □是 □否透析机型号：□费森尤斯 □金宝透析液成分：钠 mmol/L，钙 mmol/L，碳酸氢根 mmol/L；流量 ml/min 血管通路内瘘（左上肢右上肢）临时导管（颈内V 股V）永久导管透析方式 □HD □HDF □HDP □UF □HFHD 其他：置换液量：前 L 后 L 时间医嘱内容医生签名执行时间护士签名姓名: 性别: 透析前情况：血压： /

血透治疗阶段小结记录单

平均血流速ml/min
血管通路：□自体动静脉内瘘□带隧道戴绦纶套导管□无隧道无绦纶套导管
通路情况：□一般□不良□血栓□感染□动脉瘤/静脉瘤扩张/假性动脉瘤
抗凝剂：□无□低分子肝素钙□肝素钠出血□无□有（部位：）
干体重：透析间期平均体重增加（□>3kg□<3kg）治疗依从性：□一般□差
血压：1、透析期间：高/正常/低2、透析中：高/正常/低3、透析后：高/正常/低
□有□无（原因：□高钾血症□心力衰竭□其他）
本阶段透析总评价及治疗建议：
记录医师手签名：记录日期：年月日
桂平市中医医院血液透析病人阶段小结
血常规
Hbg/L；RBC1012/L；Hct%；WBC109/L；PLT109/L
铁蛋白ng/mL；转铁蛋白饱和度%；血清铁μg/dL；
骨病
iPTHpg/mL
营养
TPg/L；ALBg/L；preALBmg/L
炎症
CRPmg/L
肝功能
ALTIU/L；ASTIU/L；GGTU/L；ALPU/L；
BILμmoL/L；dBILμmoL/L
血脂
TCholmmoL/L；TGmmoL/L；
LDLmmoL/L；HDLmmoL/L；VLDLmmoL/L；
病毒学
检测
HBsAg；抗HCV；HIV；RPR；
HBsAg；HBsAb；HBeAg；HBeAb；HBcAB；
前主
要诊断
1、；2、；
3、。
急诊透析
姓名：性别：年龄：身份证号码：
治疗时间：年月日至年月日
一般情况
生活处理：□正常□依赖（部分、完全）睡眠：□好□一般□差
饮食：□好□一般□差营养：□好□一般□差

首次病程记录

首次病程记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1姓名：何仕宗性别：男年龄：48岁身份证号码：5383142014-4-1 5 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。

肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。

2、病程长，起病缓慢。

患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。

患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。

因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。

3、查体：℃ P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。

双瞳等大等圆约，光敏。

口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。

心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。

肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。

左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。

双下肢轻度凹陷性水肿。

4、辅助检查：2014-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L；初步诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；2、左桡动静脉内瘘术后。

诊断依据：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；依据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2013年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析6+月。

血液透析操作

血液透析操作(一)血液透析操作的流程血液透析操作流程见图1。

图 1 血液透析操作流程(二)操作步骤操作前，检查并保持透析治疗区干净整洁，患者及陪护人员在候诊区等候，操作护士应洗手、戴口罩。

1.物品准备：血液透析器、血液透析管路、内瘘患者备穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。

2.开机自检(1)检查透析机电源线连接是否正常。

(2)打开机器电源总开关。

(3)按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。

3.血液透析器和管路的安装(1)检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。

(2)查看有效日期、型号。

(3)按照无菌原则进行操作。

(4)管路安装顺序应按照体外循环的血流方向依次安装。

4.密闭式预冲(1)普通单人用血液透析机1)启动透析机血泵80~100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室(膜内)气体。

生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

2)将泵速调至200~300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室(膜外)气体。

3)生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

4)预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

5)预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。

(2)集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置(血液透析机)自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。

5.建立体外循环(上机)：透析器及管路预冲完毕，安排患者有序进入透析治疗区。

(1)操作流程见图2。

图2 血液透析上机操作流程(2)血管通路准备1)动静脉内瘘穿刺：①检查血管通路：有无红肿、渗血、硬结；穿刺部位清洁度；并摸清血管走向和搏动，听诊瘘体杂音。

②选择穿刺点后，选用合规有效的消毒剂消毒皮肤，按产品使用说明书规范使用。

血液透析(滤过)记录表单

/
/
/
时间
医嘱执行记录
执行
核对
上次透后体重
kg
透前体重
kg
体重增加量
kg
干体重（DW）
kg
较干体重增加量
kg
净脱水量
ml
透后体重
kg
本次透析体重下降量
kg
治疗小结：
医师签名：护士签名： /
医师签名：
透析机：
透析（滤）器：
透析液：
血管通路：□内瘘 □长期静脉导管 □临时（颈、股）静脉导管 □其它穿刺者：
治疗过程记录
时间
透析参数
生命体征
治疗中病情变化
TMP
mmHg
静脉压
mmHg
血流量
ml/min
脱水量
ml
T
℃
HR bpm
R bpm
BP mmHg
SpO2
%
时间
记录
/
/
/
/
/
/
血液透析（滤过）记录表单
治疗日期：20年月日
姓名性别透析机号
上机前病情：□无特殊 □出现：
治疗方式：□HD□HDF（□前稀释□后稀释，置换量：ml） □其它：
治疗时间：小时分
治疗抗凝：□低分子量肝素：U；□普通肝素：首剂mg追加mg/h总量mg；□无肝素；□枸橼酸
处方脱水量：ml；透析液流量：ml/h

血液透析患者登记和病历管理制度

血液透析患者登记和病历管理制度
1.所有透析患者在我院透析期间必须在血透患者信息管理中登记，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址和联系电话等。

2.每一名门诊透析患者1个固定ID号，建立独立的透析档案，身份识别方式为患者姓名及ID号。

3.透析档案包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。

4.阶段评估：每季度对患者病情进行评估，评估内容包括透析频率、干体重、抗凝剂及各种常规监测指标。

5.透析记录单记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、各种监测记录。

医生、护士均需签名。

6.档案在本院血液透析中心保存10年。

血液透析病历范文

血液透析病历
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXXXXXX
病情概述：
[XXXXX]因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）入院，需要进行规律性血液透析治疗。

实验室检查：
- 尿素氮：XXmmol/L
- 肌酐：XXXXμmol/L
- 钾：XXmmol/L
- 钠：XXmmol/L
- 钙：XXmmol/L
- 磷：XXmmol/L
治疗方案：
1. 血液透析治疗，每周三次，每次4小时。

2. 药物治疗：纠正贫血、降低血压、治疗并发症等。

3. 饮食指导：控制水、盐、钾、磷等摄入量。

4. 运动康复：根据病情逐步增加运动量。

5. 心理支持：提供心理疏导和支持。

治疗过程记录：
1. XXXX年XX月XX日：患者开始接受规律性血液透析治疗，初始阶段每周三次。

2. XXXX年XX月XX日：患者血液透析治疗过程中出现低血压症状，调整治疗方案为每周四次。

3. XXXX年XX月XX日：患者病情稳定，调整血液透析治疗方案为每周三次。

4. XXXX年XX月XX日：患者复查结果显示肾功能指标明显改善。

5. XXXX年XX月XX日：患者恢复至每周两次血液透析治疗，以进一步减轻肾脏负担。

6. XXXX年XX月XX日：患者出院，继续接受门诊规律性血液透析治疗。

注意事项：
1. 患者应遵医嘱按时进行血液透析治疗，并定期复查肾功能等指标。

2. 患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动等。

3. 若出现任何不适症状，应及时就医。

护理文书书写内容与格式

附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。

推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。

二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。

使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用规定的点、线、圈。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。

分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

血液透析中心安全管理质控记录

危急值处理
医嘱管理
常规书面医嘱
口头医嘱执行
周查对
治疗给药
班查对执行
正确治疗处置
注射药物执行
溶栓效果
护理文书
记录本
透析记录单
交接班本
透析病人登记本
透析机消毒登记本
透析器登记本
水处理登记本
急救物交接本
仪器设备检查本
危急值输血登记
日用药登记本
不良事件登记
并发症登记本
急救抢救登记本
透析导管登记本
安全管理质控汇总：
莆田三鹤血液透析中心
安全管理质控记录
项目
日期
数量
日期
数量
检查情况
追踪
数量
追踪
数量
检查情况说明
器械管理
吸氧装置
存在问题：
原因分析：
改进措施：
追踪检查情况：
湿化瓶
氧气筒
简易呼吸器
监护仪
除颤仪
输液泵
心电图机
血压计
血糖仪
透析机
洁净度
管路连接
故障
水处理机
加盐
总氯
水硬度
更换滤网
定期消毒
更换树脂活
急救药知识
抢救车药品
抢救车物品
冰箱管理
冰箱药品
温度表
温度登记
无关物品
治疗室管理
药品分类醒目
抽药余液
物品分类醒目
物品数量充足
动静脉内瘘穿刺
穿刺方法
绳梯
扣眼
局域
固定效果
导管管理
导管评分
评估周期
导管固定效果
导管评价及时
导管标识
措施正确性
滑脱流程掌握

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

二必须配备电脑及上网条件。

透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。

四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程护理记录工作。

五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。

六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

血透患者登记及病历管理制度2017-04-22 14:53 | #2楼1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的'各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。

透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料。

病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。