创伤病人的气道管理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
TTJV 经皮肤气管壁喷射通气
操作困难且并发症多样
针式环甲膜切开术
运用Seldinger 技术且成功率高
外科气管切开术
损伤大但同样可以达到目的
Needle Cricothyrotomy 针式环甲膜切开术
外科气道
步骤
确认甲状软骨 环甲膜 沿皮肤纵行切口 预先的准备 切膜 敞开切口 扩张器/气管 牵引钩 插入气管插管 机械通气
CombitubeTM
复合插管
初学者的成功率平均可达到
80-90%
可能会引起食管损伤和纵隔炎
(Vezina, CJA 1998)
食管-气管复合插管插入食管
A H
D
B
D
F
食管-气管复合插管插入气管
纤维光学镜
本质上是支气管镜检查 可穿过管道引导气管内插管 在罩导气管在位时也可使用
侵入性操作
什么是预期的临床过程？
严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋
骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折 查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、 SPO 2: 95% (5L/min)、BP：85 /55 mmHg、 R：26次/分、P：110次 /分
休克状态导致组织灌注不足 部外伤 呼吸疲劳
代谢负担增加影响呼吸肌+胸 呼吸衰竭
困难气道中无法到达同样
理想效果
可视喉镜
整合入喉镜窥视片的超 微型摄像机和LED光源
可视喉镜
需要使用ETT （60度折
角） 易于发现声带
有时较难操纵ETT入气管 在一些病人中仍会失败
预期成功率80-95%
Laryngeal Mask Airway 喉罩通气道
较大的通气量 镇静程度深时方便置管 吸引时不提供保护 无法提供高压力通气 在困难气道和喉镜检查失败
插管指征
气道保护 意识丧失 机械通气 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 呼吸困难 胸部创伤
严重（上）颌面骨折 误吸风险 出血 呕吐 气道梗阻风险 颈部血肿 喉、气管损伤/烧伤 喘鸣
需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤
什么是预期的临床过程？
急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化 前及早插管！
创伤病人气道管理
急诊医师对创伤病人有气道管理的责任
快速评估是否需要插管 明确身边最好的气道管理方法 决定使用何种药物、用药次序、剂量 气道管理和患者全身状况的关系 熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术
插管指征
是否有气道保护的失败？ 是否有通气或氧合的失败？
预期的临床进程如何？
气道（建立的供选）方案
气管插管
直接喉镜检查 可视喉镜检查
LMA ----- 喉罩通气道 Combitube ----- 复合插管 外科技术
逆行导引插管 环甲膜切开术
工具和技巧
直接喉镜检查
弯刃喉镜最常用
在正常（解剖结构）气道
中有很高的成功率（99%）
50次以上经验可熟练掌握
时有优势
标准插管技术
Laryngeal Mask Airway (LMA)
方法
使用前准备与气管插管相似。
插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润
滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进
到有阻力时，突破阻力有落空感
即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻
力不大且无漏气。
喉罩与正压通气
什么是预期的临床过程？
如果预期临床进程将要恶化或重症患者将
离开急诊科，应尽早插管。
困难气道评估
有困难插管史 体格检查 创伤
注意（保护）颈椎（髓） 气道中的血液 气道损伤
病态肥胖
困难气道操作
困难面罩吸氧
困难插管和困难喉镜检查 困难环状软骨切开术
困难面罩吸氧（MOANS)
Mask seal --- 密合：满脸胡须、面部血痂、
面颊不完整等 Obsity/Obstruction --- 肥胖/阻塞：颈部、 胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道 的阻力和膈肌运动的抵抗 Age --- 年龄 ↑ 上气道肌肉 ↓ 组织张力 ↓ No teeth --- 无牙：面颊凹陷 Stiff --- 硬度：肺部存在通气阻力的情况
RSI事实上是一种同步技术，即在预吸氧后，
同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂， 以便无须辅助通气就可以完成气管插管。
Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管
处置流程
术前准备 预先吸氧：RSI关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼 吸暂停 药物预处理：减少操作过程中出现的交感神经刺激 （支气管痉挛、颅高压）----LOAD 诱导麻醉 ：琥珀胆碱 保护和体位：测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法 （Sellick’ maneuver） 证实插管到位 插管后处理
喉痉挛/ 支气管痉挛
喉罩应用的禁忌证
胃内容物返流危险高的病人 低肺顺应性和高气道阻力 声门和声门下狭窄 张口受限
LMA的特殊用途
浅表手术 非俯卧位的外科手术
眼科手术
内镜诊治 小儿外科 产科麻醉 困难插管病例
各科急救和复苏过程
Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA) 插管式喉罩通气道
最初喉罩只用自主呼吸 后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通
气
使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，
应限制潮气量<8ml/kg且气道压<20cmH2O
存在问题
正压通气的气道压峰值
反流，误吸，吸入性肺炎
胃膨胀
置入失败
咽喉部机械性损伤
神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经
困难插管和困难喉镜检查（LEMON）
Look externally---表面观察：小下颌、巨舌、巨
齿、短颈等颜面下半部分解剖特异 Evaluate the 3-3-2 rule--- 用3-3-2规则进行评价： Mallampati 评分 Obstruction?---梗阻？：嘶哑、吞咽困难和喘鸣 等 --- 上气道阻塞？ Neck mobility--- 颈部的移动度：颈椎固定、强直 性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等
2级：可见软腭、悬 壅垂、咽门
3级：可见软腭、悬 壅垂根部
4级：仅硬腭可见
喉镜下喉部可见度分级
Cormack 和 Lehane 分级系统
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管
应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌
肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状 态，以进行气管插管的方法。
3-3-2评估法则
甲状腺-颊部距离大于大于三横指 张口能容三横指 舌骨到甲状腺切迹为二横指
Mallampati 评分
Mallampati像可以预示
困难气道：张口、伸舌、 禁声时口腔像 MP 1-2的阴性预测值 >99% MP 4的阳性预测值只 有10～40%
1级：可见软腭、悬 壅垂、咽门、腭弓
Retrograde Intubation 逆行导引插管
Retrograde Intubation 逆行导引插管
Retrograde Intubation 逆行导引插管
插管技巧
指触插管
Eschmann管
芯
BURP 光源探针
手指探触引导气管插管法
Eschman管芯
可以感觉到细探针顶住气管环 时（的硬度） 当喉镜仍在位时，将7.0 or 7.5 的气管导管套入探针
BURP
Backwards, Upward, Right -ward, Pressure
光源探针（光导管芯）
据报道在困难气道病人
中的成功率可达99%
确认导管位置
• 对称的胸廓活动 • 对称的呼吸音 • 潮气末二氧化碳（测定） • 管（壁）有凝结的水汽
• 纤维支气管镜
Thank you!
操作困难且并发症多样
针式环甲膜切开术
运用Seldinger 技术且成功率高
外科气管切开术
损伤大但同样可以达到目的
Needle Cricothyrotomy 针式环甲膜切开术
外科气道
步骤
确认甲状软骨 环甲膜 沿皮肤纵行切口 预先的准备 切膜 敞开切口 扩张器/气管 牵引钩 插入气管插管 机械通气
CombitubeTM
复合插管
初学者的成功率平均可达到
80-90%
可能会引起食管损伤和纵隔炎
(Vezina, CJA 1998)
食管-气管复合插管插入食管
A H
D
B
D
F
食管-气管复合插管插入气管
纤维光学镜
本质上是支气管镜检查 可穿过管道引导气管内插管 在罩导气管在位时也可使用
侵入性操作
什么是预期的临床过程？
严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋
骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折 查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、 SPO 2: 95% (5L/min)、BP：85 /55 mmHg、 R：26次/分、P：110次 /分
休克状态导致组织灌注不足 部外伤 呼吸疲劳
代谢负担增加影响呼吸肌+胸 呼吸衰竭
困难气道中无法到达同样
理想效果
可视喉镜
整合入喉镜窥视片的超 微型摄像机和LED光源
可视喉镜
需要使用ETT （60度折
角） 易于发现声带
有时较难操纵ETT入气管 在一些病人中仍会失败
预期成功率80-95%
Laryngeal Mask Airway 喉罩通气道
较大的通气量 镇静程度深时方便置管 吸引时不提供保护 无法提供高压力通气 在困难气道和喉镜检查失败
插管指征
气道保护 意识丧失 机械通气 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 呼吸困难 胸部创伤
严重（上）颌面骨折 误吸风险 出血 呕吐 气道梗阻风险 颈部血肿 喉、气管损伤/烧伤 喘鸣
需要镇静治疗的严重闭合性颅脑损伤
什么是预期的临床过程？
急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化 前及早插管！
创伤病人气道管理
急诊医师对创伤病人有气道管理的责任
快速评估是否需要插管 明确身边最好的气道管理方法 决定使用何种药物、用药次序、剂量 气道管理和患者全身状况的关系 熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术
插管指征
是否有气道保护的失败？ 是否有通气或氧合的失败？
预期的临床进程如何？
气道（建立的供选）方案
气管插管
直接喉镜检查 可视喉镜检查
LMA ----- 喉罩通气道 Combitube ----- 复合插管 外科技术
逆行导引插管 环甲膜切开术
工具和技巧
直接喉镜检查
弯刃喉镜最常用
在正常（解剖结构）气道
中有很高的成功率（99%）
50次以上经验可熟练掌握
时有优势
标准插管技术
Laryngeal Mask Airway (LMA)
方法
使用前准备与气管插管相似。
插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润
滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进
到有阻力时，突破阻力有落空感
即可使气囊充气，连接麻醉机，手控通气，阻
力不大且无漏气。
喉罩与正压通气
什么是预期的临床过程？
如果预期临床进程将要恶化或重症患者将
离开急诊科，应尽早插管。
困难气道评估
有困难插管史 体格检查 创伤
注意（保护）颈椎（髓） 气道中的血液 气道损伤
病态肥胖
困难气道操作
困难面罩吸氧
困难插管和困难喉镜检查 困难环状软骨切开术
困难面罩吸氧（MOANS)
Mask seal --- 密合：满脸胡须、面部血痂、
面颊不完整等 Obsity/Obstruction --- 肥胖/阻塞：颈部、 胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道 的阻力和膈肌运动的抵抗 Age --- 年龄 ↑ 上气道肌肉 ↓ 组织张力 ↓ No teeth --- 无牙：面颊凹陷 Stiff --- 硬度：肺部存在通气阻力的情况
RSI事实上是一种同步技术，即在预吸氧后，
同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂， 以便无须辅助通气就可以完成气管插管。
Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管
处置流程
术前准备 预先吸氧：RSI关键，建立氧气储存、允许数分钟的呼 吸暂停 药物预处理：减少操作过程中出现的交感神经刺激 （支气管痉挛、颅高压）----LOAD 诱导麻醉 ：琥珀胆碱 保护和体位：测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法 （Sellick’ maneuver） 证实插管到位 插管后处理
喉痉挛/ 支气管痉挛
喉罩应用的禁忌证
胃内容物返流危险高的病人 低肺顺应性和高气道阻力 声门和声门下狭窄 张口受限
LMA的特殊用途
浅表手术 非俯卧位的外科手术
眼科手术
内镜诊治 小儿外科 产科麻醉 困难插管病例
各科急救和复苏过程
Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA) 插管式喉罩通气道
最初喉罩只用自主呼吸 后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通
气
使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，
应限制潮气量<8ml/kg且气道压<20cmH2O
存在问题
正压通气的气道压峰值
反流，误吸，吸入性肺炎
胃膨胀
置入失败
咽喉部机械性损伤
神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经
困难插管和困难喉镜检查（LEMON）
Look externally---表面观察：小下颌、巨舌、巨
齿、短颈等颜面下半部分解剖特异 Evaluate the 3-3-2 rule--- 用3-3-2规则进行评价： Mallampati 评分 Obstruction?---梗阻？：嘶哑、吞咽困难和喘鸣 等 --- 上气道阻塞？ Neck mobility--- 颈部的移动度：颈椎固定、强直 性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等
2级：可见软腭、悬 壅垂、咽门
3级：可见软腭、悬 壅垂根部
4级：仅硬腭可见
喉镜下喉部可见度分级
Cormack 和 Lehane 分级系统
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管
应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌
肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状 态，以进行气管插管的方法。
3-3-2评估法则
甲状腺-颊部距离大于大于三横指 张口能容三横指 舌骨到甲状腺切迹为二横指
Mallampati 评分
Mallampati像可以预示
困难气道：张口、伸舌、 禁声时口腔像 MP 1-2的阴性预测值 >99% MP 4的阳性预测值只 有10～40%
1级：可见软腭、悬 壅垂、咽门、腭弓
Retrograde Intubation 逆行导引插管
Retrograde Intubation 逆行导引插管
Retrograde Intubation 逆行导引插管
插管技巧
指触插管
Eschmann管
芯
BURP 光源探针
手指探触引导气管插管法
Eschman管芯
可以感觉到细探针顶住气管环 时（的硬度） 当喉镜仍在位时，将7.0 or 7.5 的气管导管套入探针
BURP
Backwards, Upward, Right -ward, Pressure
光源探针（光导管芯）
据报道在困难气道病人
中的成功率可达99%
确认导管位置
• 对称的胸廓活动 • 对称的呼吸音 • 潮气末二氧化碳（测定） • 管（壁）有凝结的水汽
• 纤维支气管镜
Thank you!