医师执业口腔外科学讲义1401

第十四单元口腔颌面部后天畸形和缺损

一、概论

（一）病因

口腔颌面部后天畸形或缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，故亦称获得性畸形和缺损。病因有以下方面：

1.肿瘤及类肿瘤病变

肿瘤及类肿瘤病变已是近年来颌面部获得性畸形或缺损的主要原因之一。因肿瘤本身造成的颌面部畸形多为良性肿瘤，这其中多数属于先天性畸形，例如错构瘤、管型瘤、神经纤维瘤等。少数非先天性肿瘤，如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等，则可因肿瘤的发展压迫等因素造成不对称畸形。对于恶性肿瘤来说，则多数系由于手术治疗后而致不同程度的缺损或畸形。

2.损伤

因交通事故而引起的口腔颌面部畸形与缺损已日趋增多。其次是生活外伤，包括儿童期的跌落伤是造成一侧（或双侧）颞下颌关节损伤、偏颌（或小颌）畸形的主要原因，有时还可因此伴张口受限，造成真性颞下颌关节强直。

3.炎症

软组织的非特异性炎症可致畸形，但一般不引起组织缺损。颌面骨的炎症，由于骨质坏死，溶解或分离排出，常可造成不同程度的颌面部畸形。畸形除可因骨质缺损本身引起外，也可因颌骨生长发育中心，例如儿童期髁突的破坏使颌骨一侧发育障碍而造成。

（二）整复手术的技术特点

1.严格无菌条件

临床上除常用抗生素预防感染外，更主要的是作好术前皮肤及口腔准备，以杜绝或减少感染来源。

2.尽量爱护和保存组织

尽量爱护和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。

3.防止或减少粗大的瘢痕形成

瘢痕是创伤愈合过程的必然产物，但是作为整复技术的要求来说，应力争手术后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。影响瘢痕形成的因素很多，除本身体质（瘢痕体质）外与手术操作本身关系很大。手术创伤小，切口整齐、细针细线正确对位缝合。适当早期（面部无张力可5天，颈部无张力可7天）拆线，以及术后无感染等都是减少瘢痕形成的重要措施。当然，平行皮肤天然皱纹设计皮肤切口，也可在一定程度上避免粗大瘢痕的形成，这是由于较少切断皮肤弹力纤维的结果。

4.应用显微外科技术

显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术，它使外科手术由宏观趋向微观，诸如1mm以下的微血管以及神经束膜吻合均可成功。

在口腔颌面部缺损整复中，用得最多的是显微血管外科和显微神经外科手术。

（1）显微血管外科：一般系指外径在2mm以下的血管外科手术而言。血管外径在2mm以上者，可不用手术显微镜或放大镜下进行手术操作。管径在2mm以内者必须借助显微镜进行手术。显微血管一般分为三类：显微小血管（血管外径3～1.1mm）、显微细小血管（血管外径1～0.6mm）、显微微小血管（血管外径0.5～0.15mm）。

显微血管缝合术的基本要求是：①吻合口的血管内膜应紧密接触；②没有外膜植入吻合口；③吻合口不产生狭窄；④吻合后的血管应无张力。

（29-0～11-0的无损伤缝针，在无张力下行（轴）索膜对位吻合，这种方法可提高轴索再生的准确性，从而明显提高神经吻合或移植的疗效。

二、组织移植

（一）皮肤移植

皮肤移植是目前应用得最多的自体组织移植方法之一。可分为游离皮片移植、皮瓣移植两大类。后者又可分为带蒂、游离及管状皮瓣移植三种类型。

1.游离皮片移植

（1）分类与特点：游离皮片移植可按皮肤厚度分为以下三种：

1）刃厚皮片：也称表层皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2～O.25mm。

2）中厚皮片：也称Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮层。厚度在成年人为0.35～0.80mm，也即相当于皮肤全厚的1/3～3/4厚度，前者又称薄中厚皮片（0.37～0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62～0.75mm）。

3）全厚皮：也称Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全层。

不同厚度的皮片有不同的特点：皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩愈大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。

（2）适应证：游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损。一般说来，面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；有感染的肉芽创面或骨面，则只能采用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊，移植后毛发可以再生，故也可用于眉再造等手术。

（3）取皮方法：分为以下两类：

1）断层皮片切取法：一般选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、大腿内侧等。根据切取的方法分为：刀片取皮法、滚轴式取皮刀取皮法、鼓式切皮机取皮法、电动式切皮机取皮法。

2）全厚皮片切取法：一般以耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸（腹）部皮肤应用较多。可根据缺损的形状与大小，将皮片全层切取。取下之皮片可用温热生理盐水纱布包裹，略加修整后准备植皮。除行保存真皮下血管网的全厚皮片移植外，皮片不应带有脂肪。

（4）供皮区的处理：断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，应立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后不必更换敷料，视供皮厚度，可在2～3周内愈合，敷料自行脱落；术后如发现敷料潮湿发臭，或痒痛渗血，可能为创面感染，应及时打开敷料检查，根据感染情况，对症处理。

全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，一般应行直接对位缝合。

（5）受皮区的处理：对于新鲜创面植皮，要求止血彻底，但结扎线头又不宜过多。

对于感染创面则应在术前妥加处理后才能植皮。一般在手术后1周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1～2天。口腔内由于皮片较薄，此时皮片大部分已成活，应进行张闭口的运动，锻炼3～6个月，以防止皮片挛缩影响张口。

（6）皮片移植后的生理变化：18小时以后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管即可发生吻合，皮片接受创面的血液循环；皮片下少量坏死组织、细菌与血凝块等可被血浆中白细胞所吞噬或溶解运走。因此，从生理上来说，48～72小时后皮片即已基本成活，术后8天已有足够的血供；但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，故严格的加压固定和彻底止血，对植皮的成活十分重要。

2.皮瓣移植

也称皮瓣转移。皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植；后者则称为游离皮瓣移植，或血循重建血管化游离皮瓣移植。