内科病历书写
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生:2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息:姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状:患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天,头痛部位为枕部,程度中等,伴随颅内压增高的表现。
现病史:患者3天前出现头痛及恶心症状,无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状,但效果不佳。
近期无外伤史,无头晕或视力减退等症状。
既往史:患者无既往手术史,无慢性疾病史。
无药物过敏史,无家族遗传病史。
个人史:患者不吸烟,不饮酒,平时饮食规律,作息正常。
体格检查:一般情况:患者精神正常,体温37.1℃,呼吸规整,脉搏88次/分,血压130/80mmHg。
神经系统检查:患者生命体征正常,无颜面麻木、肢体无力或瘫痪,瞳孔对光反射灵敏,双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常,无语言障碍,无共济失调。
实验室检查:血常规:白细胞计数7.8×10^9/L,红细胞计数4.2×10^12/L,血小板计数140×10^9/L,其他指标正常。
尿常规:尿常规指标均正常。
头颅CT检查:头颅CT显示脑实质正常,脑室系统形态正常,蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断:根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现,初步诊断为偏头痛。
治疗计划:1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查,进一步明确病因,排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg,每日三次,缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡,避免食用辛辣刺激性食物,保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊,观察症状是否减轻,头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历,以上内容仅供参考,具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名,张三性别,男年龄,45岁科别,内科门诊。
主诉,发热、咳嗽、乏力1周。
现病史,患者1周前无明显诱因出现发热,体温最高达38.5℃,伴有干咳,咳痰较少,无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力,食欲减退,睡眠不佳。
未到医院就诊,自行口服退热药及感冒药治疗,症状缓解不明显,故来就诊。
既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认手术史及外伤史。
个人史,否认吸烟、酗酒史,否认过敏史。
家族史,否认家族遗传性疾病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染及出血点。
查体,生命体征,血压120/80mmHg,脉搏80次/分,呼吸20次/分,体温38.2℃。
头颅,无畸形,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,无抵抗。
心肺听诊,心率齐,心音有力,无杂音,肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
腹部,腹部平坦,无压痛,肝、脾未及及明显肿大,肠鸣音正常。
四肢,无浮肿,无肌肉萎缩。
辅助检查,血常规,白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比75%,淋巴细胞百分比20%,单核细胞百分比4%,血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白,阳性。
胸部X光片,肺纹理增多,未见实变影。
诊断,1. 上呼吸道感染;2. 贫血。
处理意见,1. 对症治疗,给予退热药物降温,支持疗法,多饮水;2. 抗感染治疗,口服抗生素治疗;3. 营养支持,多喝水,多吃易消化的食物,增加蛋白质摄入;4. 观察,密切观察病情变化,必要时复查血常规及胸部X光片。
随访,患者病情好转,体温恢复正常,咳嗽减轻,乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗,多饮水,多休息,定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名,XX科主任日期,XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文,仅供参考。
内科诊所门诊病历书写范文模板
内科诊所门诊病历书写范文模板英文版Internal Medicine Clinic Outpatient Medical Record Writing TemplateWhen it comes to writing medical records for outpatient visits at internal medicine clinics, it is important to be thorough and accurate. The following template can serve as a guide for healthcare professionals to ensure that all necessary information is included in the patient's medical record:Patient Information:Name:Age:Gender:Date of Birth:Address:Phone Number:Occupation:Chief Complaint:Briefly describe the reason for the patient's visit, including any symptoms or concerns they may have.History of Present Illness:Detail the patient's current symptoms, when they started, and any factors that may have contributed to their condition.Past Medical History:List any previous medical conditions, surgeries, or hospitalizations the patient has had.Medications:Include a list of all current medications the patient is taking, including dosages and frequencies.Allergies:Note any allergies the patient has to medications, foods, or other substances.Family History:Document any relevant family history of medical conditions, such as heart disease, diabetes, or cancer.Social History:Include information about the patient's lifestyle habits, such as smoking, alcohol consumption, and exercise.Physical Exam:Record the findings of the physical examination, including vital signs, general appearance, and any abnormal findings.Assessment and Plan:Summarize the patient's diagnosis, any additional tests or procedures needed, and the treatment plan moving forward.Follow-Up:Provide instructions for follow-up appointments, referrals, or any other necessary steps for the patient's care.By following this template, healthcare professionals can ensure that all essential information is documented in the patient's medical record, facilitating continuity of care and effective communication among healthcare providers.中文版内科诊所门诊病历书写范文模板当涉及到在内科诊所门诊就诊的病历书写时,准确和详细是至关重要的。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感,因此我不能提供真实的病历范文,以下是虚构的病历范例,仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名:王某性别:男年龄:45岁科室:内科就诊日期:2020年10月1日主诉:患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周,在其他医院口服药物治疗无效。
现病史:患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰,口服过感冒药和对症治疗,但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重,有黏稠痰液,无明显咳喘,无胸痛,无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史:患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史,无手术史。
个人史:患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史:患者无重大遗传病史。
体格检查:患者神志清楚,查体合作,心肺听诊无异常,肺部闻及湿性啰音,腹软,肝肋下未触及,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规:白细胞计数13.5×10^9/L,中性粒细胞比率85.0%,淋巴细胞比率10.0%,血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白:44.5mg/L。
胸部CT示:右肺下叶炎症渐进,右肺门淋巴结略大。
诊断:右下肺炎治疗方案:静脉注射头孢他啶,注射用地塞米松,支持治疗,定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名:李某性别:女年龄:29岁科室:外科就诊日期:2020年10月6日主诉:患者右手腕伸屈受限、疼痛,右手力量减弱。
现病史:患者3天前在工作中,右手腕受到直接猛撞,伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷,但右手腕活动受限,力量减弱。
既往史:患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史,无手术史。
个人史:患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史:患者无重大遗传病史。
体格检查:患者神志清楚,查体合作,右手腕活动度明显受限,疼痛明显,有局部肿胀,Tinel征、Phalen征阳性,其他关节检查无异常。
实验室检查:无特殊检查。
诊断:右手腕扭伤治疗方案:手腕局部冰敷,口服消炎、镇痛药,手腕固定,定期复查。
心内科入院病历书写范文
心内科入院病历书写范文一、一般项目。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[具体职业,如教师、工人等]籍贯:[省份 + 城市]现住址:[详细地址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这心口就像揣了只小兔子,蹦跶得可厉害了,还老是觉得喘气费劲,这情况都好几天了,实在受不了就来医院了。
”(以心慌、气短为主诉,持续数日)三、现病史。
患者在入院前[X]天,无明显诱因出现心慌症状。
那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓,“咚咚咚”的,一阵一阵的,没个规律。
与此同时,还觉得气短,就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的,稍微活动一下,比如从卧室走到客厅,就喘得不行,得停下来歇好久才能缓过劲儿来。
没有咳嗽、咳痰,也没有发热、头疼这些情况。
刚开始以为是累着了,就休息了两天,可这症状一点没减轻,反而好像还有点加重的趋势。
在家自己量了血压,也没发现什么异常,但是这心里头总是不踏实,就像有块大石头悬着,所以今天就赶紧来咱们医院了。
患者发病以来,精神状态不太好,老是担心自己得了什么大病,饭也吃不太香,睡眠也受到影响,晚上老是翻来覆去的,感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。
大小便倒是正常的。
四、既往史。
患者以前身体还算可以,就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒,当时咳嗽得挺厉害的,在社区医院打了几天针才好。
另外,有高血压家族史,患者的爸爸、爷爷都有高血压,所以患者平时也比较注意这方面,尽量少吃咸的东西。
不过之前量血压都是正常范围的。
没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。
也没有做过什么手术,就是小时候因为调皮磕破了脑袋,在医院缝了几针,这应该也算不得什么大事吧。
没有药物过敏史,平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地,一直在这里生活。
不抽烟,他说一闻到烟味就咳嗽,可受不了那味儿。
偶尔会喝点小酒,就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚,喝个一两杯啤酒,平时基本不沾酒的。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况,按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例:患者信息:姓名:张三年龄:35岁性别:男住院号:001234病史摘要:患者自述经常感到疲劳,食欲不振,睡眠质量较差,容易感冒。
曾在其他医院就诊,诊断为亚健康状态,服用过中药汤剂和西药,但效果不明显。
体格检查:体温:36.8℃脉搏:72次/分钟呼吸:18次/分钟血压:120/80mmHg体型偏瘦,面色稍黄,舌质淡,苔薄白,脉搏细弱。
辅助检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断:中医诊断:气血两虚西医诊断:亚健康状态治疗计划:1. 药物治疗:给予补气养血、安神助眠的中药汤剂,每日一剂,分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理:建议患者多食用富含营养的食物,如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼:指导患者进行适当的体育锻炼,如太极拳、瑜伽等,以增强体质,提高免疫力。
4. 心理疏导:由于患者长期处于亚健康状态,心理压力较大,需进行心理疏导,帮助患者调整心态,增强自信心。
医嘱:1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药,如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息,保证充足睡眠,避免过度劳累。
4. 适当运动,如散步、太极拳等,以增强体质。
5. 饮食清淡易消化,多食用富含营养的食物。
注意事项:1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物,以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应,请立即告知医护人员。
3. 定期复查,根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容,具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题:慢性肾衰竭住院病历患者基本信息:姓名:李某性别:女年龄:60岁就诊日期:2022年5月10日入院日期:2022年5月11日主治医生:王医生主诉:患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降,尿量减少,面部和下肢水肿。
现病史:患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状,就诊于当地医院,诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗,但症状未缓解。
近两个月来,患者尿量减少,面部和下肢水肿明显加重,伴有头痛、恶心等不适感。
既往史:患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史,无手术史。
患者无吸烟和饮酒史,无过敏史。
家族史:患者无家族史。
体格检查:一般情况:患者意识清醒,面色苍白,全身皮肤湿润。
生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg。
头颈部:头颅无畸形,眼结膜无黄染,颈部无抵抗。
胸部:双肺呼吸音清晰,无湿性啰音。
心脏:心率齐,无杂音。
腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及。
四肢:双下肢可见水肿,压痛明显。
辅助检查:1. 血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常,血红蛋白降低,血小板计数正常。
2. 尿常规:尿比重升高,蛋白尿2+,红细胞3+,白细胞3+。
3. 血生化:血肌酐升高,尿素氮升高,血钾正常,血钠正常。
4. 肾功能:尿酸升高,血尿素氮正常,血肌酐升高。
5. 肾影像学:B超检查显示肾小球滤过率降低,肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,结合临床资料,确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案:1. 给予利尿药物:口服呋塞米20mg,每日2次。
2. 控制高血压:口服降压药物,如硝苯地平10mg,每日1次。
3. 蛋白质限制饮食:每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D:口服钙剂和维生素D,如碳酸钙600mg,每日2次。
5. 肾脏替代治疗:如血液透析或腹膜透析。
随访计划:1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量,观察尿色、尿比重变化。
入院病历书写范文
入院病历书写范文病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科别,内科。
入院日期,2022年5月10日。
主诉,腹痛、恶心、呕吐5天。
现病史,患者5天前开始出现上腹疼痛,性质为隐痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胆汁,频繁呕吐,无明显诱因。
伴有食欲减退,大便正常,小便正常。
未就诊,未予治疗。
既往史,高血压病史10年,未规律服药控制。
个人史,饮食起居无特殊,无过敏史。
家族史,无特殊。
体格检查,T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP140/90mmHg。
全身皮肤黏膜无黄染,腹部平坦,上腹压痛明显,肝脾未及,肠鸣音亢进。
实验室检查,血常规,WBC 12×10^9/L,中性粒细胞85%;血生化,ALT 80U/L,AST 70U/L,TBil 30umol/L,DBil 15umol/L;血气分析,PH7.35,PaCO2 40mmHg,PaO2 80mmHg,HCO320mmol/L;肝功,GPT 90U/L,GOT 80U/L,ALP 100U/L,GGT 70U/L;凝血功能,PT 16s,APTT 32s,FIB 3.0g/L;血糖,8mmol/L。
影像学检查,腹部B超,肝、胆、胰、脾未见明显异常,胆囊内未见明显结石,胆管未见扩张,胃肠道内未见明显异常。
初步诊断,上消化道出血、慢性肝炎。
处理措施,1.卧床休息,禁食禁饮,静脉输液补液。
2.抗感染、止血、保肝治疗。
3.监测生命体征,观察病情变化。
预后,病情危急,需密切观察及治疗。
医师签名,XX 时间,2022年5月10日。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文患者姓名,李某性别,男年龄,45岁。
主诉,反复腹痛、腹胀1年余。
现病史,患者1年余来反复腹痛、腹胀,伴恶心、呕吐,无明显诱因,无明显加重因素,曾在当地医院就诊,诊断“慢性胃炎”给予治疗,效果欠佳。
近1周来腹痛加重,伴腹泻,大便稀溏,无脓血,无腹部包块,无发热,无黄疸。
既往史,既往体健,无手术史,无输血史。
个人史,饮食起居无特殊。
家族史,父亲患高血压,母亲患糖尿病,无遗传病史。
体格检查,T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
一般情况,患者神志清楚,精神可,查体合作。
皮肤粘膜,皮肤无黄染、皮疹、出血点,粘膜无苍白、出血点。
淋巴结,全身淋巴结未及肿大。
头颅,头颅无畸形,无颅内压征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
颈部,颈软,无抵抗,甲状腺无肿大,气管居中。
肺部,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心脏,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。
腹部,腹平软,未扪及包块,压痛明显,肠鸣音亢进,肝、脾未及,移动性浊音(-)。
无腹膜刺激征,无移动性浊音。
四肢,四肢无浮肿,无关节肿痛,无压痛,无感染灶。
辅助检查,血常规,WBC 10.0×10^9/L,中性粒细胞77%,淋巴细胞18%,单核细胞5%。
CRP 12mg/L。
血生化,ALT 26U/L,AST 28U/L,TBIL 10μmol/L,DBIL 3μmol/L。
B超,肝、胆、胰、脾未见明显异常,胆囊未见明显异常,胆总管未见明显扩张,肝、胆管内未见明显异常回声。
胃镜,胃体、胃角、胃窦黏膜充血、水肿,部分处糜烂,活检示慢性浅表性胃炎。
诊断,慢性胃炎伴溃疡病。
处理,1、胃肠道保护治疗;2、抗幽门螺杆菌治疗;3、对症治疗。
注意事项,1、避免辛辣刺激食物;2、定期复查病情。
呼吸内科住院病历书写范文
呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[工作类型,如工人、教师等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]联系电话:[电话号码]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]一、主诉。
喘不上气、咳嗽老不好,都快把我折腾“散架”了,大概有[X]天了。
就感觉这胸口像被啥东西给堵住了似的,喘气那叫一个费劲,这咳嗽也是,一阵接一阵的,就没个停的时候。
二、现病史。
患者在入院前[X]天,也没个啥明显的诱因,就突然开始咳嗽了。
这咳嗽一开始还比较轻,就偶尔咳几声,患者想着可能是着凉了,多喝点热水就好了,就没太在意。
谁知道这咳嗽就像个调皮的小怪兽,越来越厉害,从偶尔咳变成了频繁地咳,白天咳晚上也咳,尤其是晚上,咳得都睡不好觉,患者说那感觉就像是喉咙里有只小爪子在挠,痒得不行。
跟着这咳嗽,喘气也开始不顺畅了。
刚开始只是稍微有点胸闷,就像有个小棉花团堵在胸口似的,慢慢地,这胸闷的感觉越来越强烈,到后来就变成了喘不上气。
稍微活动一下,像走个几步路啊,或者上个小坡啥的,就喘得像刚跑完马拉松一样,大口大口地喘气,喉咙里还发出那种“嘶嘶”的声音,可吓人了。
患者自己在家吃了点止咳药([药名]),可是吃了好几天,一点效果都没有,就像把药扔进了无底洞。
这才意识到问题可能比较严重,赶紧来咱们医院了。
患者发病以来,精神也不好了,整个人就像霜打的茄子,吃饭也没什么胃口,吃一点点就觉得饱了,体重感觉也掉了几斤,就像身体里的“小秤砣”被偷偷拿走了几个。
大小便倒是还正常,没有发现什么特别的地方。
三、既往史。
患者以前身体还算可以,不过也有些小毛病。
大概在[具体年份]的时候得过一次肺炎,当时也是咳嗽、发烧,在社区医院输了好几天液才好的。
还说自己有高血压,已经有[X]年了,平时一直吃着降压药([药名]),血压控制得还算马马虎虎,就像骑着一辆有点小毛病的自行车,虽然能走,但时不时得调整一下。
内科护理病历书写范文
内科护理病历书写范文病历编号,1234567。
姓名,张三性别,男年龄,60岁科室,内科。
主诉,患者张三因咳嗽、胸闷、气促1周入院。
现病史,患者1周前出现咳嗽、胸闷、气促症状,无明显诱因。
起初咳嗽为干咳,后逐渐变为咳痰,咳痰量逐渐增多,呈白色泡沫痰。
伴有气促,活动后加重。
无明显发热、咳血、胸痛等症状。
未就诊或治疗。
既往史,患者既往体健,无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史。
无过敏史。
个人史,吸烟史40年,平均每天20支,饮酒史30年,平均每天50克。
家族史,父亲患高血压,母亲患糖尿病,无遗传病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染、出血点,呼吸频率24次/分,心率90次/分,血压140/80mmHg,体温36.5℃。
双肺呼吸音减弱,双肺底可闻及湿啰音,心率齐。
腹部平坦,无压痛,肝、脾未及大,双下肢无水肿。
实验室检查,血常规,白细胞计数10×10^9/L,中性粒细胞比例70%,淋巴细胞比例20%,血红蛋白120g/L,血小板150×10^9/L。
血生化,白蛋白35g/L,总蛋白60g/L,谷丙转氨酶40U/L,血肌酐80μmol/L。
动脉血气分析,pH 7.40,PaO2 70mmHg,PaCO2 40mmHg。
胸部X线,双肺纹理增多,双肺下叶可见斑片状浸润影。
初步诊断,1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD急性加重期);2. 非特异性肺炎。
治疗方案,1. 综合治疗,包括氧疗、支持治疗、抗感染治疗等;2. 停止吸烟,戒酒;3. 营养支持;4. 密切观察病情变化。
医嘱,1. 低流量氧疗,饮食清淡,多饮水;2. 给予抗生素治疗,如头孢类抗生素;3. 给予支气管扩张剂治疗,如沙丁胺醇;4. 给予营养支持治疗,如氨基酸输注。
随访计划,1周后复查血常规、血生化、动脉血气分析,评估病情变化。
签名,医生签名,日期,20XX年X月X日。
以上是一份内科护理病历书写范文,供参考。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文患者姓名:李某性别:男年龄:45岁职业:教师住址:XX市XX区XX街XX号电话:XXXXXXXXXXX主诉:反复腹痛、腹胀1年,伴恶心、呕吐1周。
现病史:患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀,间断发作,无规律,每次发作时腹部不适,伴恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,无血液,无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于当地医院,查腹部彩超示:胆囊结石,诊断为胆囊结石症,予以保守治疗后症状缓解,但未彻底消失。
1周前腹痛、腹胀再次加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于我院门诊,门诊以“胆囊结石症”收住入院。
既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病及传染病史。
个人史:饮食可,睡眠可,二便正常。
家族史:父母健在,无遗传病史。
体格检查:T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况:患者神志清楚,面色苍白,精神欠佳,自主体位。
查体:心肺听诊无异常,腹部平软,无压痛,肝、脾未及,Murphy征(-),腹部无包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:血常规:白细胞计数6.0×10^9/L,中性粒细胞百分比65%,淋巴细胞百分比25%,血红蛋白130g/L,血小板300×10^9/L;肝功能:AST 20U/L,ALT 18U/L,TBil 12μmol/L,DBil 4μmol/L,ALP 80U/L,GGT 15U/L;腹部B超:胆囊内可见多发小结石,胆总管未见扩张。
诊断:中医诊断为胆囊湿热壅滞证。
治疗方案:清热利湿、行气解郁。
处方:黄芩10g,茯苓10g,泽泻10g,柴胡6g,枳壳6g,生姜3片,大枣5枚。
水煎服,一日3次。
随访观察:患者口服中药后,腹痛、腹胀逐渐缓解,恶心、呕吐减轻,食欲渐佳,大便正常,无不良反应,患者精神状态良好,睡眠良好,体温正常,无发热。
继续观察治疗。
总结:患者反复腹痛、腹胀1年,伴恶心、呕吐1周,经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治,诊断为胆囊湿热壅滞证。
急诊内科病历书写范文
急诊内科病历书写范文
病史摘要
患者某某,男性,XX岁。
主因恶心、呕吐、上腹痛来诊。
始发病程XX小时,
就诊前未经特殊处理就采用呕吐剂自行处理,症状不缓解。
既往史:饮食可。
胆囊切除术后未复发。
否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史:长期喜爱辛辣食物,抽烟20年,日吸1包。
饮酒量较大,但不经常
饮酒。
家族史:否认肝炎、结核、肺癌等家族疾病。
体格检查
T: 36.8℃,P: 90次/分,R: 20次/分,BP: 110/80mmHg。
神志清。
视力、听力正常。
颜面黄染,腹部上腹部压痛,没有压痛点。
肝脾区
无肿大。
诊断
疑急性胆囊炎。
治疗
1.给予氧气吸入,维持呼吸道通畅。
2.使用禁忌药物恰当使用,禁忌使用可引起胆道括约肌痉挛和胆囊收缩
的药物,如吗啡、美沙酮等。
3.经皮穿刺胆囊穿刺放液术。
4.给予消炎药物治疗。
随访
患者症状缓解,术后第2天已经可以进食,第3天出院,建议定期随访,注意饮食。
总结
急诊内科病历要求简明扼要,重点突出患者主要症状、全面记录既往病史、个
人史、家族史等,并顾及身体各部位的体征。
病案要清晰规范,为医疗工作和病人生命安全提供保证。
临床工作中,医生要高度重视病案资料的记录工作,力争准确、规范地完成病案记录,为患者的疾病诊治和深入研究病情提供帮助。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历。
患者基本信息:姓名,李华。
性别,女。
年龄,45岁。
职业,教师。
住址,XX市XX区XX路XX号。
联系电话,XXXXXXXXXXX。
主诉:患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴有食欲减退,体重减轻明显。
现病史:患者于1个月前出现上述症状,开始时仅为间断性轻度腹痛,后逐渐加重,伴有腹胀、恶心、呕吐,食欲减退,体重减轻约5公斤。
患者未及时就诊,自行服用药物缓解症状,但效果不佳。
既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史,无过敏史。
个人史:患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯,饮食习惯尚可,无特殊饮食偏好。
家族史:患者父母健在,无遗传性疾病史。
体格检查:患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染,无皮疹。
查体,心肺听诊未见异常,腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝、脾未及,肠鸣音欠佳。
辅助检查:1. 血常规,白细胞计数正常,红细胞计数正常,血小板计数正常。
2. 肝功能,ALT、AST、总胆红素正常。
3. 腹部B超,腹部B超示,肝脏大小、形态正常,肝内外胆管未见扩张,胆囊未见明显异常,胰腺大小、形态正常,实质回声均匀,脾脏大小正常,密度均匀,未见明显异常回声,双肾大小、形态正常,包膜光滑,未见明显异常回声,肾内回声均匀。
4. 腹部CT检查,腹部CT示,腹腔内未见明显异常密度影,腹膜后未见明显异常肿大淋巴结,肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断:1. 消化内科疾病。
2. 非溃疡性消化不良。
治疗方案:1. 综合治疗,患者给予营养支持治疗,口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动,卧床休息,避免食用刺激性食物,多饮水,保持大便通畅。
2. 药物治疗,口服多潘立酮片,每日3次,每次1片,促进消化液分泌,改善消化功能。
随访及预后:患者随访1周后,腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解,食欲逐渐好转,体重开始回升,未见不良反应。
建议患者继续规范治疗,定期复查。
以上病历仅供参考,如有类似症状,请及时就医。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名:某某性别:男/女年龄:X岁就诊:YYYY年MM月DD日临床医生:某某医生科室:心内科病号:XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天,伴有胸闷感,并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状,伴有心动过速。
症状起初较轻,但逐渐加重,且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍,相关症状可能由于心脏问题引起,因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压:自知患病X年,长期口服......治疗,控制较好。
2. 糖尿病:自认患病X年,控制较好。
3. 冠心病:否认。
【个人史】吸烟史:否认饮酒史:否认过敏史:否认【家族史】1. 父亲:否认有类似症状2. 母亲:否认有类似症状3. 兄弟姐妹:否认有类似症状【体格检查】一般情况:患者形容纳,面色苍白,自主呼吸,休息时呼吸平稳。
心肺检查:心率X次/分,心律齐,未闻及明显杂音,心尖搏动位于第五肋间腋中线,无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰,无罗音。
【辅助检查】1. 心电图:显示窦性心动过速,心率X次/分。
2. 血常规:无特殊指标异常。
3. 血生化:无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查:未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂:XXX mg/d,口服,每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物:XXX mg/d,口服,每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重,或出现其他不适症状,应及时就医。
内科系统病历书写要点
内科系统病历书写要点呼吸内科病历1.现病史(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。
(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血:量和颜色,持续时间。
(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
消化内科病历1.现病史(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。
(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。
(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。
(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文摘要:一、病历书写的重要性二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息2.就诊时间与地点3.主诉与现病史4.既往病史与家族史5.体检结果6.辅助检查结果7.中医诊断与辨证8.西医诊断9.治疗方案与处方10.病情告知与注意事项三、病历书写的注意事项四、病历示例正文:一、病历书写的重要性病历是中医临床诊治疾病的重要依据,它记录了患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评价等信息。
病历书写的质量直接关系到医生对患者病情的了解、诊断和治疗,同时也为患者的康复和医疗纠纷的预防提供了重要依据。
因此,规范的中医内科病历书写对于提高医疗质量和保障医疗安全具有重要意义。
二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息:包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2.就诊时间与地点:记录患者就诊的具体时间和地点,以便于追溯和管理。
3.主诉与现病史:主诉是患者本次就诊的主要原因,现病史则是对患者病情的发展、症状、体征等进行详细描述。
4.既往病史与家族史:记录患者的既往病史和家族病史,有助于医生对患者病情的分析和诊断。
5.体检结果:对患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等进行详细描述,并结合中医四诊结果。
6.辅助检查结果:记录患者的相关实验室检查、影像学检查等结果,以便于诊断和治疗。
7.中医诊断与辨证:根据患者的症状、体征、辅助检查结果等,给出中医诊断和辨证分型。
8.西医诊断:结合中医诊断,给出相应的西医诊断。
9.治疗方案与处方:根据患者的病情和诊断,制定针对性的治疗方案和处方。
10.病情告知与注意事项:向患者或家属告知病情、治疗风险和注意事项,以取得患者的配合和理解。
三、病历书写的注意事项1.规范使用医学术语,避免使用模糊或不规范的表述。
2.字迹清晰,避免涂改,如有错误,应在旁边更正并签名。
3.病历内容要真实、完整、准确,不得伪造或篡改。
4.尊重患者隐私,避免泄露患者信息。
5.及时更新病历,记录患者的病情变化和治疗效果。
内科门诊病历范文简短(必备3篇)
内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次,急诊3564人次;观察室门诊留观病人1628人次;健康检查5083人次。
门诊病历书写合格率>90%,门诊处方合格率>98%,入院病人6535人次,出院病人6464人次,出院病人住院总天数28913,出院者平均住院天。
床位使用率,床位周转次数。
入院诊断符合率>85%。
住院病历甲级病案率>85%,无丙级病历。
住院病人手术人次719例,麻醉719例,无菌手术(I级切口)愈合719例。
危重病人抢救成功率100%。
无医疗事故和严重医疗差错发生;放射科胸透3294人次,胃肠造影393人次,摄片4339张,甲级片率达到>40%;DR、500mAX线检查阳性率>70%;昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0;5种护理表格书写合格率>85%;基础护理合格率>80%;护理技术操作>85%;常规器械消毒合格率100%;一人一针一管执行率100%;药房调剂处方107170张;检验科检验81155项次,临床用血32单位;B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次;科室学习培训149次(其中内科医生组12次,内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次,医技科室12次,中医科医生组12次,中医科护理组12次);业务考核测试9次,平均考核成绩全部达到良好以上。
参加厦门市继续教育10人次。
参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。
调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一,正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。
以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享:XX医院病历编号:XXX姓名:XXX性别:XXX年龄:XXX主诉:XXXXX现病史:XXX(病情发生的时间和如何发生)、XXX(主要症状)、XXX(就诊前的治疗)、XXX(就诊前用药情况)既往史:XXX(有无重大疾病、家族病史等)个人史:XXX(吸烟、饮酒等习惯)、XXX(职业、生活环境等)体格检查:XXX(包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查)辅助检查:XXX(如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查)初步诊断:XXXXX治疗计划:XXX(包括用药、饮食、休息等建议)医师签名:XXX-目的明确:在写病历时一定要明确病人的病情,包括主诉、病史、检查结果等。
内科病历书写规范
03 病历书写的注意事项
保护患者隐私
确保病历内容不泄露 患者个人信息,如姓 名、身份证号、联系 方式等。
保护患者隐私的措施 还包括设置病历查阅 权限,限制无关人员 接触病历。
在病历中避免使用患 者真实姓名,可采用 化名或编号代替。
填写病历时,应使用医学术语和 简明扼要的文字,避免使用过于
专业或难以理解的词汇。
病历书写的语言和文字
病历书写应使用中文或英文, 语言应准确、清晰、简练,避 免使用歧义或含糊不清的词汇。
书写时应使用国家规定的简化 汉字,不得使用繁体字或异体 字。
书写时应使用阿拉伯数字表示 计量单位,如千克、米等。
病历书写的时限
激励与约束
通过激励和约束机制,鼓励医生主动 提高病历书写质量,同时对其不当行 为进行惩戒。
持续学习与改进
不断学习新的医学知识和病历书写规 范,持续改进病历书写质量,提高医 疗质量和服务水平。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
内科病历书写规范
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进
01 病历书写的基本要求
病历书写的格式
病历应按照规定的格式逐项填写, 包括患者基本信息、病史、体格 检查、实验室检查、诊断、治疗
方案等部分。
各项内容应按照规定的顺序和格 式填写,不得遗漏或随意更改。
病历书写应及时、准确,按照规定的 时间节点完成。
手术记录应在手术后24小时内完成, 死录应在患者入院后24小时内完 成,首次病程记录应在患者入院后8 小时内完成。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行,按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查状况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容:包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
现 病 史(六)
6、诊疗经过: 诊疗经过: 病后曾在何时、 何地就诊? 作过何种检查? ( 1 ) 病后曾在何时 、 何地就诊 ? 作过何种检查 ? 结果诊断如何? 结果诊断如何? 作过什么治疗: 药名、 剂量、 途径、 疗效, ( 2 ) 作过什么治疗 : 药名 、 剂量 、 途径 、 疗效 , 有无不良反应。 有无不良反应。 病后一般情况的变化: 饮食、 大小便、 睡眠、 7 、 病后一般情况的变化 : 饮食 、 大小便 、 睡眠 、 体力、体重的变化。 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 咯血、
概 述
病历书写的种类: 病历书写的种类:
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历) 门诊病历(包括急诊病历)
内科病历书写
孝感市中心医院
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时 复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断, 有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理, 或体征为主题的“待诊”方式来处理,如:发热待查 腹泻待查( 黄疸待查( (诊)腹泻待查(诊),黄疸待查(诊),血尿待诊 等,尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可 尽量根据收集的资料分析综合, 能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。 能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。 发热待查: 伤寒; 如:发热待查:①伤寒;②恶性组织细胞增多症待排 除。
主
特殊情况: 特殊情况:
诉 (三)
病情不连续性:20年前发现心脏杂音 年前发现心脏杂音, (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现 气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周) 气促、浮肿( 发现心脏杂音20年 气促、浮肿2 20 白血病复发2 (2)白血病复发2周,要求化疗入院 患者如无症状,可用: (3)患者如无症状,可用: 体检发现右上肺肿块3 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1 体检发现血压高1年。
概
病历的重要性: 病历的重要性:
述
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; )病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; )涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; )可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 )可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。 学术水平的内容。
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺:胸廓形态、 胸廓及肺:胸廓形态、 肺部视、 肺部视、触、叩、听诊 心:视、触、叩、听诊 血管:脉搏、周围血管征。 血管:脉搏、周围血管征。 腹部: 听诊。 腹部:视、触、叩、听诊。 脊柱四肢: 脊柱四肢: 肛门、外生殖器: 肛门、外生殖器: 神经反射:膝反射、克氏征、 神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况: 专科情况:
现 病 史(四)
4、病情发展与演变 好转: (1)好转:通过治疗后 (2)间歇性(时好时坏)—如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状 (3)逐渐加重 加剧: 如肺结核(慢性) 肺气肿、 (4)加剧:①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, ②心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能。 要考虑心梗的可能。
主
要求: 要求:
诉(二)
1.主诉要简明扼要,不>20字 .主诉要简明扼要, 20字 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 .有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 咳嗽、咳痰3个月 咯血2天 个月, 如:咳嗽、咳痰 个月,咯血 天 不用诊断用语, 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 持续时间为1h——急性 如:持续时间为 急性 持续时间为20年 持续时间为 年——慢性 慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词 要用医学术语,
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病:血友病(女 性遗传,男性患病) 哮喘、高血压病、 性遗传,男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征: 生命体征:T P R BP 一般状态:发育、营养、神志、体位、 一般状态:发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜:颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、 皮疹、结节等 淋巴结: 淋巴结: 头颅、五官: 头颅、五官: 头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。 头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。 眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔(大小、对光放射) 角膜、瞳孔(大小、对光放射) 分泌物、乳突压痛、听力。 耳:分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦: 副鼻窦: 扁桃体: 口、牙、咽、扁桃体:
病历书写的基本要求
内容要客观、真实: 内容要客观、真实: 格式要规范: 格式要规范:传统病历与表格式病历 描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语, 描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 断可使用外文。 填写内容要全面、及时: 填写内容要全面、及时: 版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 原来的字迹。
现 病 史(五)
5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状, 是鉴别诊断的依据。 是鉴别诊断的依据。 腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎( (1)腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等) 腹泻伴里急后重——可能为菌痢 (2)腹泻伴里急后重——可能为菌痢 急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热, (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状, 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 阴性症状( 称为阴性症状 可能出现而没有出现的症状) 称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
既
往
史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 既往健康情况: 体健、多病、 慢性传染病史及传染病接触史: 肝炎、 结核、 2 . 急 、 慢性传染病史及传染病接触史 : 肝炎 、 结核 、 伤寒、痢疾等。 伤寒、痢疾等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 输血史 局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、 6.局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 药物过敏史:PNC、 7.药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等 患过何系统的疾病,如慢支、 8.患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等
临床诊断的内容与格式
病因诊断 (分型与分期): 分型与分期) 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖) 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断) 心功能Ⅲ 病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级 心衰Ⅱ (心衰Ⅱ级) 并发症: 并发症: 房颤 伴发症: 伴发症: 肠蛔虫 合并症
现 病 史(一)
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程: 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程: 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)
1、起病情况:起病日期、缓急 起病情况:起病日期、 2、可能的原因及诱因 主要症状的系统描述(症状特点) 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症 状的部位、 性质、 持续时间、 程度、 状的部位 、 性质 、 持续时间 、 程度 、 缓解或加 剧的因素。 剧的因素。
概
述
定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理,按照规定的格式而写成的; 整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人 发病情况,病情发展变化, 发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的 系统记录。 系统记录。
完整病历的格式(一) 完整病历的格式(
(24小时内完成,一般由实习医师书写) 24小时内完成 一般由实习医师书写) 小时内完成,
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式( 完整病历的格式(二)
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、 月经史、生育史 家族史
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查
摘
要
将病史、体格检查、 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合,提示诊断的依据。 摘要综合,提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料:姓名、性别、 患者的一般资料:姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查:主要的阳性和阴性体征 体格检查: 实验室及特殊检查( 阴性结果) 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) 初步诊断