医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医存案登记表1 / 1广东省异地就医存案登记表存案编号：1.√员工医保 姓名张三 性 别男险 种2.城乡居民医保3.城镇居民医保1.异地布置退休人员人员类型2.异地长久居住人员 登记类型1.√新增 3.√常驻异地工作人员2.更改4.异地转诊人员社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地 佛山市 XXX异地联系地点北京市 XXX家庭地址联系电话 1联系电话 2转往省地域县（区） （区、市）北京市 （市、州）温馨提示1．省内异地就医履行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比率；跨省异地就医履行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理存案时直接存案到就医地市或省份。
参保人员依据病情、居住地、交通等状况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记存案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
备注：自己 （被拜托人）张三填表日期署名以下内容由参保地经办机构填写□ 1户.口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件； □4.转诊证明资料； 资料种类□ 2已.办理居住证：供给居住证或复印件； □5.书面许诺。
□ 3单.位供给证明；□ 1长.期有效 □2.参保缴费年度内有效存案有效期□3.有效起止时间： ____年____月____日至 ____年____月____日经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：。
广东省异地就医备案登记表
备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。
返回本市长期居住、工作;2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。
因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
陕西省省级参保人员异地就医登记表(表
地址及电话
定点 药店
名称
盖章确认
地址及电话
居住地医保管理部门审核确认：
工作单位确认证明：
省医保管理中心审核确认：
审 核 程 序
年
盖
月
早
日
年
盖 章
月日
盖
年
早
月
日
2.职工所选医药机构应是当地记表
（表1）
姓
名
性另U
身份证号
人员类别
联系电话
诊疗证号
贴
工作单位
常驻异地原因
昭
八、、
片 处
慢性病种
常住外地 详细地址
定点 医院
名称
技术等级
地址及电话
盖章确认
定点 医院
名称
技术等级
疋
占
八、、
医
地址及电话
盖章确认
定点 医院
名称
技术等级 盖章确认
药 机 构
地址及电话
定点 药店
名称
基本医疗保险异地安置人员登记表
医院全称：
医院等级：
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
上述信息属实
参保人 签字 ；
年 月 日
参保地医保经办机构
（章）
年 月 日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
1、此表用于异地安置、异地长期居住、长期驻外工作等参保人员在异地医疗机构就医垫付医疗费的登记
2、医院全称、医院级别等信息需填写准确。
3、参保地医保经办机构需盖章确认后生效。
4、全国部分医院信息可通过网站查询，
基本医疗保险异地居住就医人员登记表
年 月 日
姓 名
公民身份号码
参保类别
职工（ √）居民（ ）
性别
年龄
参保单位
中铁第六勘察设计院集团有限公司
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
医院全称：
（章）
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
医院二
医院全称：
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
医疗保险异地居住参保人员就医登记表 新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。
此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
异地居住人员医疗保险申请表_3
异地居住人员医疗保险申请表
填表日期: 基层社保局经办人: 管局社保局经办人:
申报人签字: 基层社保局审核人: 管局社保局审批人:
备注: 1.此表作为异地居住一年以上退休人员享受医疗保险待遇的依据, 请认真填好每一栏。
2、本年度6月30日前审批的, 从本年度7月1日开始享受待遇；本年度7月1日后审批的, 从下一年度1月1日开始享受异地居住待遇。
3.定点医院一栏, 请选两家县、市以上不同级别的公立医院, 作为本人医疗保险定点医院, 如到其他医院就诊, 无最高级别定点医院转院手续则下浮报销比例30%。
4.报表的同时需附异地居住地派出所或街道的居住证明。
5、本表所有栏目必须全部如实填写, 不得空项。
6.本表一式两份。
信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
请仔细阅读登记表背面说明。
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。
信宜市社会保险基金管理局。
资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。
如有变动，申请变更或撤销。
二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。
三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。
四、医保号码即指18位身份证号码。
1、郑州市基本医疗保险申报表(异地就医)
社会保障卡号
异地居住地址 （现住址）
地区(市 、州)名称 医疗机构名称
县（区） 名称 医疗机构级别
医疗机构Biblioteka 本人 （被委托人） 签名 参保地经办机构: 经办人:
填表日期
经办日期:
注：本表一式两份，参保地医疗保险经办机构一份，个人留存一份。
2-1-1 备案编号：
郑州市基本医疗保险申报表（异地就医）
市
姓 名
(县、市、区）
性 别 1.职工医保 2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员
登记类别
1.新增 2.变更
社会保障号码 （身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 （手机） 转往异地就医省 （市、区）名称
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、如何填写市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表三、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的注意事项正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是参保人员在异地工作、居住时，为了能够享受到基本医疗保险待遇，需要填写的一份申请表格。
该表格主要包含以下内容：1.申请人的基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
2.申请人的参保信息：包括参保单位、参保时间、参保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等）。
3.申请人的工作信息：包括工作单位、工作地点、工作时间等。
4.申请人的居住信息：包括居住地址、居住时间、房产证明等。
5.申请人的医疗保险待遇申请：包括申请的医疗保险类型（如门诊、住院等）、申请的待遇标准等。
二、如何填写市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表在填写市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表时，需要注意以下几点：1.认真阅读表格上的各项要求，如实填写相关信息。
2.参保人员在填写工作信息和居住信息时，需要提供有效的证明材料，如工作合同、租房合同等。
3.在填写医疗保险待遇申请时，需要详细了解所申请待遇的类型和标准，以便正确选择。
4.填写完成后，需要认真核对表格上的各项信息，确保无误。
5.最后，将填写好的表格提交至当地的社会保险经办机构审核。
三、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的注意事项在填写市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表时，需要注意以下几点：1.参保人员在异地工作、居住期间，需要按时足额缴纳基本医疗保险费，以确保享受医疗保险待遇。
2.参保人员在异地工作、居住期间，如需变更工作信息或居住信息，需要及时向当地的社会保险经办机构申报。
3.参保人员在异地工作、居住期间，如需享受医疗保险待遇，需要按照当地的医疗保险政策规定，办理相关的医疗报备手续。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表申请表编号：____________一、个人信息⑴姓名：______________________⑵联系号：__________________⑶：__________________⑷籍贯：______________________⑸居住地：____________________二、参保信息⑴参保单位：__________________⑵缴费基数：__________________⑶参保险种：__________________三、申请事项⑴异地就医申请⒊⑴就医时间：__________________⒊⑵就医地点：__________________⒊⑶就医医院：__________________⒊⑷就医科室：__________________⒊⑸就医原因：__________________⑵费用报销申请⒊⑴就医费用总额：__________________⒊⑵已支付费用：__________________⒊⑶报销费用：__________________⒊⑷报销__________________⒊⑸报销说明：__________________四、附件本申请表需附以下材料：⑴联系复印件⑵出生证明复印件⑶居住证复印件⑷就医发票原件⑸就医费用明细单原件五、法律名词及注释⑴异地居住人员医疗保险：指在居住地与参保地不一致的情况下，通过医疗保险制度提供相关医疗保障的政策。
⑵缴费基数：参保人员按此基数缴纳医疗保险费用，合理反映参保人员的经济能力。
⑶参保险种：指参保人员选择的医疗保险计划，包括基本医疗保险、补充医疗保险等。
六、注意事项⑴请务必完整填写申请表，并附上相关材料。
⑵申请表必须由本人签字确认。
⑶如有问题，请咨询当地社保局。
七、⑴ __________________⑵邮箱：______________________八、声明本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息所导致的法律责任。
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医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。