XX大学新生心理普查约谈表
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XX大学
新生心理普查约谈表
姓名
性别：□1.男□2.女
年龄
独生子女
□1.是□2.否
学号
联系电话
是否认真答题：
□1.认真答题□2.没有认真答题
家庭经济情况
□1.困难□2.不困难
家庭结构
□1.完整□2.不完整
家庭氛围：
□1.融洽□2.不融洽
童年寄养经历：
□1.有（不在父母身边抚养）□2.无
主要心理问题：（请填数字）（其他：）
4.总分大于等于6分必须上报心理中心。
1．人际关系问题2.学习心理问题3.恋爱与性心理问题
4.与自我相关的问题（包括：发展目标缺失、低自尊、自我动力缺乏等）
5.新生适应问题6.应激反应7.疑似精神障碍（需要转介精神科进一步检查）
8.确诊精神障碍（诊断确诊）9.其他（请在上方标出具体心理问题）10.没有问题
面谈后处理意见（请选择）：
□0.无需关注
无
有（低）
有（高）
评估自杀、自伤计划
评估既往相关自杀、自伤经历
评估目前现实压力评估目前支持资源临床来自状总分计分方式：
1. 无，计0分；有（低），计1分；有（高），计2分。
2. 其中支持的资源反向计分:无，计2分；有（低），计1分；有（高），计0分；
3. 临床症状：有（低）指存在一般或严重心理问题；有（高）指疑似神经症或重性精神病。
□1.一般关注(一般心理问题范畴，目前无需干预，定期随访)
□2.重点关注（严重心理问题或疑似心理障碍，需要心理或药物干预）
□3.立即报心理中心干预（危机个案，存在严重精神疾病或自杀、伤人等危险情况）
访谈要点：1.对大学生活的适应2.人际关系3.家庭情况
4.成长过程中的生活事件5.目前面临的困难
如果来访者有自杀意念或自杀行为，请填：“自杀风险评估列表”。
XX大学
新生心理普查约谈表
姓名
性别：□1.男□2.女
年龄
独生子女
□1.是□2.否
学号
联系电话
是否认真答题：
□1.认真答题□2.没有认真答题
家庭经济情况
□1.困难□2.不困难
家庭结构
□1.完整□2.不完整
家庭氛围：
□1.融洽□2.不融洽
童年寄养经历：
□1.有（不在父母身边抚养）□2.无
主要心理问题：（请填数字）（其他：）
4.总分大于等于6分必须上报心理中心。
1．人际关系问题2.学习心理问题3.恋爱与性心理问题
4.与自我相关的问题（包括：发展目标缺失、低自尊、自我动力缺乏等）
5.新生适应问题6.应激反应7.疑似精神障碍（需要转介精神科进一步检查）
8.确诊精神障碍（诊断确诊）9.其他（请在上方标出具体心理问题）10.没有问题
面谈后处理意见（请选择）：
□0.无需关注
无
有（低）
有（高）
评估自杀、自伤计划
评估既往相关自杀、自伤经历
评估目前现实压力评估目前支持资源临床来自状总分计分方式：
1. 无，计0分；有（低），计1分；有（高），计2分。
2. 其中支持的资源反向计分:无，计2分；有（低），计1分；有（高），计0分；
3. 临床症状：有（低）指存在一般或严重心理问题；有（高）指疑似神经症或重性精神病。
□1.一般关注(一般心理问题范畴，目前无需干预，定期随访)
□2.重点关注（严重心理问题或疑似心理障碍，需要心理或药物干预）
□3.立即报心理中心干预（危机个案，存在严重精神疾病或自杀、伤人等危险情况）
访谈要点：1.对大学生活的适应2.人际关系3.家庭情况
4.成长过程中的生活事件5.目前面临的困难
如果来访者有自杀意念或自杀行为，请填：“自杀风险评估列表”。