常用风湿病检查的临床意义

系统性红斑狼疮 系统性硬化症
干燥综合征 类风湿关节炎
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抗体滴度的高低有判断疾病活动性的 作用
抗双链DNA cANCA aCL RF
SLE Wegener肉芽肿 SLE、磷脂抗体综合征 类风湿关节炎
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自身抗体检测及其临床意义
类风湿因子 抗CCP抗体 抗磷脂抗体 抗嗜中性粒细胞浆抗体 抗血小板抗体
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表1.抗核抗体与自身免疫性风湿病
自身抗体 抗DNA抗体
*抗dsDNA抗体 抗ssDNA抗体
抗组蛋白抗体 抗组蛋白抗体,
(H1, H2A H2B, H3, H4) 抗非组蛋白抗体
*抗Sm 抗U1RNP 抗SS-A/Ro
*抗SS-B/La *抗Scl-70 *抗核糖体蛋白
P0，P1，P2 抗PCNA 抗Ku *抗Jo-1 *抗着丝粒/动粒
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PR3－ANCA(丝氨酸蛋白酶3－ANCA)
对于诊断（“ 韦格纳氏肉芽肿” WG）具有较高特异性，被公 认为是该种疾病的“ 标记性抗体”。
活动期WG( 阳性率：90%) 初期WG( 阳性率：55%)
疾病活动或病情加重时该抗体滴度增高，而病情缓解时 则抗体滴度下降，因此该抗体的动态定量观察亦有助于 对疾病活动性的判断及疗效的评估。
紫癜，或溶血。
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抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)
抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)：与中性粒细胞或单核细胞胞
浆中的溶酶体酶发生反应的抗体。
ANCA与系统性血管炎相关：常用检测方法间接免疫荧光法、
ELISA法。
间接免疫荧光法：
c-ANCA（胞浆型）中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中
SLE(3%) SLE(10%)， PM+SSc重叠(55%) PM(31%) CREST(80%)
*为标记性抗体, 或对疾病诊断具有高度特异性
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中性粒细胞
狼疮细胞
均质体
+
DNP(DNA-Histone) +
自身免疫病相关的抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体综 合征与抗2GP1抗体密切相关。
与磷脂结合后，2GP1分子上暴露出来的表位可能 是自身免疫病相关的抗磷脂抗体针对的真实抗原。
检测方法有ELISA法。
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抗磷脂抗体发生栓塞的机理
与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合 成减少,血管收缩
疾病相关性
SLE(40－70%) SLE(70%)，其它风湿病或非风湿病
药物诱发狼疮(95-100%), SLE(50-70%), RA(30%)
SLE(15-30%) MCTD(100%), SLE(32%), SSc等 SS(60-70%)，SLE(35%) SS(50-60%)，SLE(15%) SSc(15-20%) SLE(10%)
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抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体
可应用于早期RA的诊断（80%临床敏感性） RA高度临床特异性诊断指标（特异性>97%） 高预后价值：在侵蚀性和非侵蚀性RA之间具 有很好的鉴别能力 定性/定量检测适用于RA筛检及指导临床治疗
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抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、抗角质蛋白抗体(AKA)、 抗核周因子(APF)、抗SA抗体以及抗RA33/RA36抗体 等的检测，对RA早期诊断有重要的意义。
常用风湿病检查的临床意义
嘉兴一院风湿免疫科 张斌
概述
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风湿病的临床特点
1.不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向 2.病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替 3.同一疾病临床表现差异很大 4.不少风湿性疾病可累及多器官、多系统 5.常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常 6.疗效及副反应个体差异较大 7.同一疾病患者的预后可有较大差别
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APS诊断
APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉 闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少
高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂 抗体加2项或2项以上表现则疑似APS
继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物， 感染等
诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排 除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产 原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因 素
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抗核抗体是自身免疫风湿病中最重要的自身 抗体系统：
一些自身抗体对某些疾病具有高度特异性，或是疾病 的血清标记性抗体(抗dsDNA, 抗Sm抗体)；
多种疾病往往具有疾病特征性的自身抗体谱。 因此，抗核抗体的检测为风湿病的诊断、鉴别诊断乃
至病情判断提供重要实验室依据，是风湿病实验室检 查的重要内容。
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抗血小板抗体
抗血小板抗体(主要为IgG型，少数为IgM型)作用于血小 板上多种特异性靶抗原，主要为血小板膜糖蛋白 II b / III a 、I b / I x 等。
抗血小板抗体是引起风湿病免疫性血小板减少性紫癜的 主要原因。
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抗核抗体
自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的 抗体。
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风湿病的临床诊断
1.临床特征
症状：雷诺现象、晨僵、发热等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等
2.辅助检查
自身抗体 (ANA、dsDNA、RF、AnuA) 免疫球蛋白、补体及常规化验等 影像学等
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自身抗体测定的价值
1.在典型风湿病 — 肯定诊断
如：发热、关节炎、心包积液、抽搐、 口腔溃疡、血小板减少
主要在一些临床表现容易混淆的血管炎性疾病中 可检出这类自身抗体，对于坏死性血管炎的诊断特异 性较高，可以为疾病的诊断及鉴别诊断提供线索
Churg-Strauss 综合征（阳性率：5～50％） 结节性多动脉炎(阳性率：5％） 显微镜下多血管炎(阳性率：70%) 急性进展型肾小球肾炎（阳性率：70～90％）
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ACA分型与疾病相关性
IgA、IgG或IgM亚型 高浓度IgG抗体诊断价值最高 高浓度IgG与血小板减少症、缺血性卒中及心肌梗
死显著相关 很多患者血清中可检出IgA和IgM抗体 高浓度的IgM与溶血性贫血高度相关 高浓度的IgA与习惯性流产、重症格林－巴林综合
征高度相关
为IgM、IgG、IgA3种类型 IgG型RF与RA病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状
密切相关 IgA型RF是RA临床症状活动的标志 IgM型RF见于80%的RA患者，与疾病的活动性无密切
关系。
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类风湿因子
RA患者RF阳性率约70%~80%。 ＲＦ滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，
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抗磷脂综合征 (APS)
一组与APL相关的临床疾病，典型表现血栓形成 、异常妊娠及血细胞减少。患者血清中持续APL抗体 阳性。
原发性抗磷脂综合征 （primary antiphospholipid syndrome，PAPS） 继发性抗磷脂综合征 （secondary antiphospholipid syndrome，SAPS）
（dsDNA抗体阳性）
2.在不典型风湿病 — 提示诊断
如：中老年多关节炎(CCP抗体阳性)
3.评估预后及指导用药
抗体谱广 + 高滴度 病情重 用药规范
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自身抗体在风湿病学中的意义
是自身免疫病的标记 有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断 判断疾病的活动性 预测疾病的预后
性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝
氨酸蛋白酶。
p-ANCA（核周型）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原
是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某
些成分。
ELISA：PR3－ANCA(丝氨酸蛋白酶3－ANCA)
MPO－ANCA(髓过氧化酶－ANCA)嘉兴市第一医院风湿免疫科
MPO－ANCA(髓过氧化酶－ANCA)
抗核抗体：抗dsDNA抗体， 抗ENA抗体
冷球蛋白血症/抗神经原抗体/抗红细胞抗体 抗淋巴细胞抗体/抗核小体抗体/与RA有关的其它自身
抗体
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类风湿关节炎的早期诊断
RA：一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病 流行病学：国外患病率1-2% 国内0.3-0.45%，3-4百
正常人2%阳性，老年人可达5%阳性
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抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体
特异性靶抗原确立: profilaggrin/filaggrin # 抗CCP抗体发现 1998 Schellekens # 2003年关节炎研究十大进展（美国关节炎基金会）
临床症状出现前数年就可检出，有助于干预治疗 抗-CCP抗体检测在RA诊断中具有良好临床应用价值
ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶） 的抗体。ANA存在一个谱。
ANA新概念：是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗 体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分，抗 核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein） 抗体的总称。
某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富。
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抗磷脂抗体（APL）
一组异质性的、能与多种含有磷脂结构的抗原 物质起反应的抗体。
靶抗原
磷脂: 心磷脂 磷脂酰丝氨酸 磷脂酰胺醇 磷脂酰甘油 …….
磷脂同辅因子结合蛋白
同辅因子： 2糖蛋白1 凝血酶原
蛋白C 蛋白S
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抗磷脂抗体（APL）
抗磷脂抗体包括狼疮抗凝因子和一组抗负电磷脂抗 体。
这些抗体在RA特异性强，可作为检测RF的补充，用 于早期RA的诊断。
抗CCP抗体在RF阴性的RA患者中仍有18%的阳性率， 一些患者该抗体阳性时临床表现并不典型，但随后 可表现为典型的类风湿关节炎，而且经过治疗后该 抗体的水平明显下降，提示抗CCP抗体在RA的诊断、 临床疾病活动性的判断以及指导治疗等方面有重要 意义。
可作为判断预后的一个指标。 RF虽无特异性，但是在RA中，高滴度的 RF 往往伴有更严
重的活动性关节病变、皮下结节、更多的关节外表现，提 示预后不良。
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类风湿因子
其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系统性红斑狼疮、 干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。
慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原 因引起的高球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。
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心磷脂抗体(ACA)
APS敏感性高（>80%），特异性较低（中高滴度， 以IgG型为主，持续阳性）。
在部分感染性疾病和健康人群中可出现阳性（低滴 度，以IgM型为主，一过性阳性）。
诊断APS，必须在3-6周后再复查检测一次。
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抗2GP1抗体检测
目前应用最多的是抗心磷脂抗体(ACA)，它有IgG、 IgM和IgA三种成份，IgG更具特异性，而IgA最不具 特异。
在SLE患者的ACA阳性率是33-44％（ELISA法），在 合并有网状青紫或中枢神经病变的SLE其阳性率达 80％或90％，在其它风湿病，如 PSS、RA、SS和 MCTD中阳性率分别是23％、15％、10％和14％。
与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓 直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释
放而促进血栓形成 中和β2GP1的抗凝作用
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抗磷脂抗体导致出血机理
抗磷脂抗体与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷 脂结合发生聚集。
和/或被网状内皮系统吞噬或破坏。 使之血小板和红细胞破坏减少，造成出血性
万 预后变异大：轻度关节畸形，严重致死性病变 早期运用免疫抑制剂治疗可控制病情发展 炎性改变是可逆的，早期存在“治疗窗” 早期诊断、早期治疗对改善患者的预后至关重要 长期以来，RA诊断缺乏特异性实验室诊断指标
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传统的RA实验室诊断指标
类风湿因子（RF） 是以变性IgG的FC段为靶抗原的自身抗体，可以分
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自身免疫病的标记
ANA（抗核抗体）提示弥漫性结缔组织病 ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）提示血管炎 aCL（抗心磷脂抗体）提示磷脂抗体综合征
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特异性较强的自身抗体有助于CTD的 诊断和鉴别诊断
抗Sm 抗Scl-70 抗SSA/SSB 抗CCP