护理管理制度--新版

专业护理工作管理制度

一、护理部工作管理制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求，拟定全院护理工作计划，并组织实施。

2.建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件应急预案、常用护理技术操作规程等。

3. 科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。

4.完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。

5. 落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

6. 定期组织护理部例会、护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的开展。

7.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。

8.负责护理文件档案管理，严格保密制度。

二、护理工作会议管理制度

1.护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。

2.护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。

3.护士会：护士长主持，全科护士参加，传达医院及护理部会议精神，总结上月工作并布置本月工作。

4.晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。

5.护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教育。

三、护理查房管理制度

1.护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次，有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

2.护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题，做好相关记录。

3.护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者情况，

及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。

4. 护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记录查房意见于护理记录单上。

5. 护士长定期安排护理教学查房，每月1-2次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。

四、护理会诊管理制度

1.本专科不能解决的护理问题，需其他科进行指导的患者，由护士长向相应专科病房提出会诊申请（需要多科进行指导的患者，则向护理部提出），填写会诊申请单。

2.一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3.及时组织会诊，一般会诊在24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行。

4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入管理制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康复。

4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方可开展。

5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。

6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。

六、病危患者报告管理制度

1.科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重患者报告登记表”向护理部报告。

2.护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。

3. 护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。

5. 危重患者报告登记表由护理部存档。

七、护理投诉管理制度

1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录，记录时间要具体。

3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5.护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。

7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施

八、护理人员在职培训管理制度

1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

2. 各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对性的培训。

3. 培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。

4. 培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。

5. 根据培训计划，护理部组织全院护士学习≥10次/年；科内组织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护士院内培训率达到90%。

6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士三基参考率达95%以上，合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为85分）。

（一）岗前培训