1.护理管理工作制度

一、护理质量管理制度

1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育，提高全员质量安全，保证护理安全。

2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组），负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到质量标准化并对护理质量实施三级（二级）控制与管理。

3.制定持续质量改进的工作计划，建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量进行督导与评价。

4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控，达到持续质量改进的效果。

5.护理部应充分使用现代质量管理工具，收集日常客观、真实数据，建立院内护理质量评价指标，找出现状值与目标值的偏差，深入分析并制定改进对策，定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。

6.建立护理质量三级管理档案，包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数据分析、专题会议记录。

二、护理部工作制度

1.护理部有健全的领导体制，在主管院长领导下实行三级（二级）管理，对全院护理人员进行垂直管理。

2.根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责，并实时修改。

4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任免以及调动提出建议，负责对护理人员的技术档案的登记与管理。

5.加强对外交流活动、拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。

6.建立和完善护理安全管理体系，包括建立安全管理委员会、护理不良事件报告系统，以促进护理安全管理的持续改进。

7.健全科护士长、护士长的考核标准，定期考核，择优竞聘。

8.护理部定期组织护理查房，协助临床解决实际问题。

9.定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。

10.建立护理继续教育体系，包括成立继续医学教育委员会、制定各类人员（在职护士、护生、进修护士）教学/培训大纲、培训计划并有效落实措施。

11.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作，并定期进行考核，将成绩纳入技术档案。

12.做好与院内相关部门的协调工作，保证临床科室工作的顺利进行。

13.定期进行住院（出院）病人、门诊病人满意度调查，并对调查结果进行分析，提出整改对策。

14.组织护理科研及新技术推广工作。

三、护理人员管理制度

1.护士聘用与使用须按照《护士条例》相关规定执行，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书并按照《护士条例》从事护理活动，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。

2.护士在执业期间如遇延续注册、中断职业后重新注册、变更执业地点等情况，均应按照《护士条例》相关程序办理。

3.应采取各种措施保障护士享有《护士条例》规定的权利，如享受国家规定的工资、福利、医疗保健及社会保障等待遇并享受同工同酬、参加院内执业安全防护培训、获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称等权利。

4.在执业过程中，注册护士如违反《护士条例》规定的义务，按情节轻重给予相应处理。

5.护理部应明确护理各岗职责、任职资质及临床能力要求，并实施各层级能力晋级考核，定期评价，不断提升护理人员能力。

6.为提高护理人员专业水平，护理部应当结合医院实际情况，根据本单位护士岗位工作需要，制定并落实护士的培训制度及培训计划，为护士提供可持续发展的职业空间。

7.结合人力资源配置要求，合理配置护理人力，并建立完善的绩效考核制度和培训机制，为护士营造积极、公平、关爱的职业环境，稳定护理队伍。

四、护理人员分级管理制度

1.医院根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层级管理。

2.根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素，确定层级划分标准。

3.依据护士分层级准入标准、岗位职责、考核标准、培训重点等实施护士分层级管理工作。

4.制定各层级护士的培训计划，实施相应层级的专业培训，考核合格，方能具备晋级条件。

5.科室应根据病人病情、护理难度和技术要求等要素，对责任护士进行合理分工、分层管理、体现能级应对。

6.医院应定期遵照考核标准及晋级条件，对各层级护士进行综合考核及评定，考核合格，方能晋级。

7.医院对护士进行综合考核时，应当与日常工作表现及临床护理实践能力为主要依据，做到公开、公平、公正、客观、科学。

8.护士的薪酬分配向临床医技护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，并与层级护士考核相结合。

9.各层级护理人员比例应科学合理，N1～N4其比例原则为4:3:2:1，可根据医院及科室的实际情况酌情调整。

10.护理部成立考评组织，N0～N2级护士由科室组织实施考核，N3～N4级护士由护理部组织实施考核。

五、护理人员培训与考核制度

1.护理人员培训包括新入职护士培训、继续教育培训、专科护士培训和护理管理培训。

2.护理部针对护士不同层级和护士职业生涯发展制定培训计划并有考核记录。考核培训效果与绩效挂钩。

3.建立护理人员培训档案。

4.应设专人管理，负责培训大纲、计划的制定与实施。培训要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.各级管理人员定期对培训考核结果进行分析、反馈、针对问题进行整改，提高护士专业素质及综合能力。

六、专科护士培养使用制度

1.医院护理部负责制定专科护士培养计划、明确培养目标，制定个性化职业发展规划并监督落实。

2.专科护士均应符合国家、地区的资质要求。

3.完成相应级别的专科护士培训并考核合格。

4.按期完成专科护士的继续教育及考评。

5.获得资质后的专科护士应在相关专业领域从事临床工作并发挥骨干作用，包括专业查房、护理会诊、护理教学、护理研究及参与科室护理管理工作。

6.护理部建立专科护士培训考核档案，记录专科护士的成长过程。

7.医院应为专科护士提供发展平台。

七、聘用护士薪酬管理制度

1.贯彻落实国家关于卫生行业薪酬管理的相关规定，结合医院特点，制定相应科学、合理的薪酬分配与管理制度，做到同工同酬。

2.设立专门部门管理聘用护士薪酬。

3.薪酬分配应当根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素，在规范成本核算的基础上，以量化考核为主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。

4.薪酬工资的分配应当重实践、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。

八、护理人员绩效考核制度

1.按照公平、激励、竞争的原则进行护理人员绩效考核。

2.根据护理人员分层级管理原则建立考核综合量化指标、评价标准、考核内容，充分体现多劳多得、优绩优酬。考核内容应侧重护士的实际工作能力，要包括护理工作数量、质量、技术难度、病人满意度等。

3.成立院、科两级考核委员会、坚持公平、公开的原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同考核标准。

4.考核评价结束经双方签字确认。

5.考核结果将与收入分配、年度考核、职位/职称晋升，学习进修，奖励评优等相结合。

九、执业卫生安全防护制度