(新版)护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度

一、医嘱、护嘱执行制度

1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行）

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。

2．护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

8）交班内容包括：

①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。

③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。

10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3)备药后必须经第二人核对，方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7)严格执行床边双人核对制度。

（三）手术病人查对制度

1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。

3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。