术后淋巴瘘及淋巴水肿的手术治疗主要内容

术后淋巴瘦及淋巴水肿的手术治疗主要内容

妇科肿瘤术后淋巴水肿患者约占总的淋巴水肿患者的40-50%,对生活质量影响很大，与妇科专家关系密切，专家的观念更为重要。同时，淋巴水肿与淋巴外科专业更密切，如果不能得到很好的解决，就谈不上做好淋巴外科。现在妇科专家已经同淋巴外科专家开始合作，淋巴疾病专家委员会就有两名妇瘤科专家。

中国有13亿人口，淋巴水肿患者有千万，对于淋巴水肿患者，有两种态度：一种是几乎无视淋巴水肿的存在,实际上淋巴管疾病均处于被忽视的状态；另一种由于淋巴水肿疗效不尽人意，被认为是不治之症。淋巴水肿中，与妇科相关的淋巴水肿类型包括：淋巴水肿（手术后淋巴水肿）、腹股沟淋巴屡、盆腔淋巴囊肿（假，性囊肿、盆腔淋巴屡）。

肢体淋巴水肿的外科治疗：

一、主要诊断手段是核素淋巴显影：淋巴管疾病专业诊断体系是基于影像技术进展,着重于病变部位的判断,完整的了解淋巴回流状况,包括：L淋巴核素显影；2、直接淋巴管造影；3、MRI:常规影像，间接造影，淋巴干影像；4、B-us 胸导管出口影像；5、荧光显像：术中（显微）荧光显像，诊断性荧光显像；6、间接放射淋巴管造影；7、淋巴液生化分析；8、乳糜液定性、定量分析；9、淋巴管增强CT;10、消化道蛋白丢失核素影像；IL胶囊胃镜；12、术中胃镜；13、术中造影。淋巴核素显影目前常用的药物Tc99m-硫胶体、c99m-右旋糖酊、Tc99m-人血清白蛋白等。放射性核素淋巴显影是一种安全、非侵入性、符合生理且对淋巴管内皮无损伤的、最简单有效的方法。该技术不仅能观察淋巴管形态，

而且可以观察周围淋巴管的功能，提供的资料更为可靠，从而取代了直接淋巴管造影术，是判断淋巴水肿的重要手段。核素淋巴显影的优点是可以分时段显像与全身显像，其中对显影的解读很重要，但不能理想鉴别原发性淋巴水肿与继发性淋巴水肿。

二、术前筛查：L血管源性：下肢静脉血栓、静脉瓣膜功能不全、AVF.KTS.布加氏综合征、上腔静脉压迫等2心源性：缩窄性心包炎、肺动脉高压、心功能不全等；3、免疫性；4、肿瘤性：肿瘤复发、肿瘤远隔转移，注意淋巴水肿可以是肿瘤的首发症状；5、粘液性：甲低、软组织肿瘤、关节创伤等。

三、淋巴水肿的病生理改变是：L淋巴回流梗阻；2;淋巴管瓣膜功能损害，

3、组织增生、肢体增粗、橡皮肿。

四、治疗原则：目前，尚无一种单一治疗手段能同时解决上述3个问题，尤其是外科手术尚不能解决淋巴管瓣膜功能损害问题，因此针对性的综合治疗方式三个方向：L淋巴回流重建；2肢体减容；3、压力治疗。对于手术患者而言，保守治疗仍然非常有价值：主要针对淋巴管瓣膜功能损害问题，即使手术治疗，术后的弹力袜、弹力绷带等压力治疗也具有很好的作用。治疗原则是尽可能明确分型，早治疗，分期手术。分期手术通常先创伤大的手术，再显微微创手术，前次手术要预先为二次手术做好设计,尽量不要单纯肢体减容手术,高度重视感染控制，综合治疗贯穿始终。

五、个体化治疗方案：淋巴水肿以盆腔、腹股沟区淋巴回流梗阻型最常见，主要为继发性病变，多由于盆腔、腹股沟区手术、放疗、淋巴结炎、淋巴结肿瘤等病变引起，以远侧淋巴管扩张、组织纤维化为主。治疗方案：分期手术即先行

肢体减容手术，择期再腹股沟区淋巴静脉吻合术。术后坚持戴弹力套。少数患者效果不理想，可行深淋巴管静脉吻合术或多径路淋巴静脉吻合术，或解决代偿回流问题。其他的手术方式还包括：淋巴管静脉吻合术、大网膜移植、淋巴管移植、淋巴管代静脉移植、带蒂淋巴结移植。淋巴水肿淋巴脂肪抽吸减容术不能等同于美容吸脂，优选吸脂设备，颠覆了美容吸脂的理念。

六、治疗目标：国际淋巴学会提出的治疗目标是变细、变软、不感染或降低感染频率、不发展或延缓发展、保持良好功能。分期手术目标是:1、尽可能与健侧保持一致(略细更好)2使一部分患者摆脱保守治疗。手术适应证：二期及以上淋巴水肿，足踝出现淋巴水肿。

目前，淋巴水肿如何发生仍然是最值得关注的问题。通常认为，手术、放射治疗导致继发性的淋巴水肿,发生率平均在20%(10-60%),涉及其他专业如心胸外科、腹部外科、妇科严重并发症的，常危及生命。淋巴水肿的进展是一种趋势，努力预测未来，合理运用诊断技术，给患者提供分期手术，重视淋巴回流重建的流量与疗效关系。病变组织切除需要改良，优选设备对于淋巴水肿抽吸减容术很重要，分期手术治疗淋巴水肿的模式期待同行们的评议，尽可能使患肢接近健侧，让部分患者获得治愈。

腹股沟淋巴瘦

一、传统定义：手术后腹股沟部位切口持续或间断引流的蛋黄色液体,即可诊断淋巴瘦。

二、明确淋巴屡（引流液体来自淋巴管）标准：淋巴细胞（单核细胞）＞90%,总蛋白＞25g∕L,如果乳糜试验阳性,考虑乳糜漏。如果淋巴液甘油三酯定量大于

血液，可确诊乳糜漏。核素淋巴显影，是确定淋巴屡的重要手段。直接淋巴管造影，不但能了解淋巴屡口的部位、深度、以及与血管神经的大致关系，还可以确定该部位淋巴管有无先天性发育缺陷（淋巴管扩张或增生）和淋巴病变切除是否彻底，给确定治疗方案提供可靠的影像学资料，造影剂有时能使淋巴屡闭合。

三、根据淋巴屡量分析淋巴来源：L局限性淋巴瘦：淋巴瘦远端肢体区域来源，这是最常见的淋巴瘦的来源。最常见漏量在数十毫升/日，一般不超过200ml∕B o2、非局限性淋巴瘦,来源为三种形式：一是由于淋巴系的发育不全或梗阻性病变如盆腔的根治性手术、放射治疗等，腹股沟淋巴瘦除来源远端肢体区域外，还可来源于对侧肢体的淋巴回流。淋巴瘦量常在200~400ml/日二是由于淋巴系结构发育缺陷,如淋巴管扩张、淋巴管瓣膜功能不全等，使得淋巴/乳糜返流，淋巴瘦量数百、甚至超过1L/S,屡量与饮食、体位有关，漏液常含乳糜成分，通过瘦液甘油三酯定量检测可以确定；三是患肢有深静脉血栓形成的病例，淋巴瘦伴有大量组织液成分,淋巴屡量常在200~1000ml∕Ξ,此种情况,漏液比重较低,蛋白含量低，细胞数少，几乎不含甘油三酯。通过对漏出的液体进行实验室常规和生化定量检测，对患肢进行影像学诊断，对病因进行认真的鉴别，可以避免发生诊断治疗错误。

四、淋巴瘦治疗原则：区分病变性质（局部淋巴管病变、淋巴管系病变、静脉病变、肿瘤相关病变）。处理原则：局限性的淋巴瘦重视局部处理，预防皮肤坏死，过度压迫，预防感染，早期引流，早期手术。非局限性淋巴瘦改造淋巴回流，保守治疗要适时适当。手术是解决淋巴屡的最终手段，要明确淋巴回流状态，分期手术以改善淋巴回流为主要目的。特殊处理包括：1、核素淋巴显影、淋巴管造影来解决诊断问题；2、术中造影、手术显微镜解决淋巴瘦问题：显微外科