肺癌诊疗规范简略(2)

2、1肺癌的诊疗规范

一．诊断

参照孙燕主编的《临床肿瘤内科手册》2006第四版制定的诊断标准进行诊断。

2、1、1常见的肺癌早期症状有：

(1)原因不明的胸痛，咯血丝痰，经治疗无效者；(2)在肺的同一部位反复发生炎症，经积极的抗炎治疗，效果不佳者；(3)肺结核病人经治疗病情稳定后，突然病灶又复发恶化，肺的某段或叶有炎症浸润，局部肺气肿或肺不张者，都应高度警惕并做进一步检查。

2、1、2肺癌诊断标准：

症状

(1)咳嗽多为偶发性干咳，少痰或无痰，可有少量白色泡沫痰，多于劳累后出现。咳嗽时间不固定，且与体位无关。

(2)咯血或血痰多为持续性，痰中带血丝或小血块，血呈鲜红色或暗红色，一般治疗不易控制。一般血较少，偶有大口咯血。

(3)胸痛多在肺癌的中晚期出现，若位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛。直接侵犯胸膜时，则可有尖锐胸痛，在咳嗽或呼吸时加重。

(4)发热早期发热少，但当癌组织坏死时，可引起低、中度发热，抗生素治疗无效。当病变引起阻塞性肺炎，引起全身发热，此时体温一般在38。C左右，经抗生素治疗可退热，但如果阻塞病变末除，肺炎可以反复发作。

(5)关节肿痛疼痛主要在大关节，多为锞关节，次为腕关节，无游走性，与天气变化无关，局部可出现肿胀，X线照片偶见骨膜增厚。部分患者可有杆状指(趾)。抗风湿止痛药并不能使整个病程好转，切除肺部病灶，关节痛的症状随之消失。

(6)皮肤变化少部分人在早期可表现皮肤骚痒性皮疹、皮肌炎、带状疱疹等。

(7)内分泌系统紊乱少数病人还可见进行性肌无力、肌肉萎缩，糖尿病，下肢浮肿，男性乳房增大、睾丸萎缩等。

体征、早期无明显体征，部分病人可有低烧，患侧听诊可闻及呼吸音增粗或小水泡音。中期，患侧呼吸音减弱，叩诊可有实音，部分病人可有患侧肺不张体征。晚期可伴消瘦、贫血，少数病人可出现胸腔积液，气管移位，患侧全肺肺不张。锁骨上可触及肿大的淋巴结，坚硬，不易活动。如果转移，可见到相应器官及组织受累的体征。

检查(1) X线检查。(2)纤维支气管镜检查。(3)CT或 MRI检查。(4)痰脱落细胞检查。(5)活体组织学检查。

肺癌分类

1、以肿瘤发生的部位分型

(1)中央型肿瘤发生在段以上的支气管，亦即发生在叶支气管及段支气管。

(2)周围型肿瘤发生在段以下的支气管。

(3)弥漫型肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。

2、以肿瘤肉眼形态分型

(1)管内型肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状向管腔内突起，少数有蒂。也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。

(2)管壁浸润型肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样。管壁增厚，管腔狭窄，并常向管壁外肺组织内浸润。肿块的切面可见支气管壁结构仍存在。

(3)结节型肿块呈圆形或类圆形，直径小于5cm，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。

(4)块状型肿块形状不规则，直径大于5cm，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。

(5)弥漫浸润型肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。

3、以组织病理分

(1)鳞形细胞癌简称鳞癌，包括梭形细胞(鳞)癌；

(2)腺癌包括腺管状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺癌、肺泡细胞癌。

(3)腺鳞癌。

(4)未分化癌分为小细胞癌(包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型)和大细胞癌(包括巨细胞癌、透明细胞癌)。

(5)类癌(肺内分泌肿瘤)。

(6)支气管腺癌包括腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌。

4、以临床特征分

⑴小细胞肺癌（ SCLC ）或燕麦细胞类，三分之一的肺癌患者属于这种类型；

⑵非小细胞肺癌（ NSCLC ）类，三分之一的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗。外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。还有一种癌症类型是嗜银细胞瘤。

2、1、3鉴别诊断

⑴肺结核

①肺结核球：多见年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。

病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访过程中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3CM，常需与周围型肺癌相鉴别。

②肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈

强阳性。抗结核药物治疗有效。可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等与中心型肺癌相鉴别。

③急性粟粒性肺结核：发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X线胸片上病灶大小

一致、分布均匀、密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以与弥漫性肺泡癌相鉴别。

⑵肺炎：起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌症性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多有中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助与癌性阻塞性肺炎相鉴别。

⑶肺脓肿：起病急骤，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、可大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高，X线空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽、咳血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状，胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凸凹不平。结合

纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以与癌性空洞继发感染相鉴别。

2、1、4肺癌的治疗方法，主要有外科手术、放射疗法、化学疗法、分子靶向、及中医药治疗。各型肺癌如病灶较小、尚未发现远处转移、病人全身情况较好的早期肺癌患者，均应采用手术疗法，或放疗、化疗等。

二．中西医综合治疗

(一)急性期（发病12周以内）