病历书写规范培训(内涵)

书写

三天内应有主治或主任查房记录
病程录明显拷贝
其他特殊记录


阶段小结（住院超过一个月）
交（接）班记录（住院医生更换时） 转出（入）记录（专页记录）


抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）
疑难病例讨论记录 术前讨论


死亡病例讨论
输血记录 住院超过30天大查房记录

出院前记录（体现上级医师同意出院及出院医嘱）
既往史、个人史、家族史

按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚
个人史、婚育史、月经史别混淆男女
体格检查注意事项

认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 不遗漏重要阳性和阴性体征


不要前后矛盾

记录日期后，注明上级医生的姓名和职称
如实记录上级医生的查房情况，尽量避免
“同意诊断、治疗意见”等

内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 治疗的分析及下一步诊疗意见
病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录
术后病程录要注意：

包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时
并保留委托人及被委托人的身份证复印件
不能左右错误

专科情况
体格检查中常见错误

有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值
专科情况

外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介 入科、神经科等要写专科情况
关于诊断

诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾 病分型分期、并发症、伴发病诊断

分清主次，顺序排列 不要遗漏诊断 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 以某症状待查，需注明1~2个可能性的诊断
首次病程录（固定格式）

第一部分：相当于病历摘要 初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据
主诉与现病史时间不吻合
男女混淆
诊断依据不全
病程记录内容

病情变化，并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由


治疗反应和对疾病预后的判断
会诊意见及执行情况


诊断的确定、补充或修改的依据
向患者及家属交代病情
上级医生查房记录
抢救记录

不另立专页，标明“抢救记录”
主要内容：
危重病名称、主要病情、抢救起始时间、
抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，

时间记录到时、分钟
术前讨论

甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，
急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）

主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓
Biblioteka Baidu
名、职称、病史摘要、发言记录

起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因

主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、
缓解或加剧的因素


病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏
伴随症状：
与鉴别有关的阴性资料：
诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号
一般状况：
现病史的注意事项

现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致
描述确切恰当，不照搬患者的言词
有鉴别诊断资料
凡意外事件应详细客观记录
与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在
两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录
主诉现病史常见问题

主诉不能导致第一诊断 主诉过于冗长 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 缺少重要的阴性症状记录

若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综
合记录 现病史与主诉病程时间应保持一致

主诉中常见问题

撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出
血一小时余


左侧周围性面瘫三天
腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月


腰突症术后二年，左下肢痛三月
20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短
现病史主要内容
首次病程记录：8小时内完成 新入病人连续记录3天 术后病人连续记录3天 病情稳定每三天记录一次 危重病例随时记录，不少于每日一次
怎样写主诉

患者就诊最主要的原因 包括症状 +持续时间 简明精炼，<20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性
主诉注意事项：

主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列 凡与现病直接有关的病史，虽年代已久远也应包括在内
病历书写规范培训
内涵部分
基本要求
☆
☆ ☆
内容要真实
格式要规范 书写要及时
书写时限要求

住院病历及入院记录：24小时完成 危急重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成
病程记录时限要求


发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任
医师、主任医生
知情同意书

适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验 性临床治疗、医疗美容的患者

输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白） 须签署输血同意书

同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字， 医疗机构归档保存

非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，

主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专 科情况
实验室及辅助检查结果

入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 如系外院所作检查，注明医院名称 重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件
病历摘要

简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜
鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断
“诊断明确”？

诊疗计划：具体，不能写常规检查之类
诊断中常见的问题

“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等
缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合
出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致