电子病历范文关于门诊电子病历

电子病历范文关于门诊电子病历

1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。

2、提供门诊电子病历安全性保障功能，系统提供门诊电子病历锁定功能，以及电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历卡打印功能。

3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。

4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。

易迅电子病历的优势

1. 内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。

2. 紧随国标最新规范，界面友好，产品成熟稳定。

3. 全结构化存储的电子病历系统。

4. 卫生部指定的首批电子病历试点医院供应商之一。

5. 全国数千家医院，数万名医生选择使用易迅电子病历。

7. 国内领先的专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接。

第一步启动“Word xx”（其他版本操作类似），新建一个名为“电子板报”的Word文档。单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮，将Word窗口切换到Web版式视图模式，接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮，打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡；再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。

第二步单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮，打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字，选择好字体并设计好文字的大小、颜色，最后单击“确定”按钮。

第三步单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头，在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。

素材添加

设置好了电子板报的版面，我们只需要将自己好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。素材的添加，方法如下：

第一步单击菜单“插入→文本框→横排”命令，插入一个文本框，输入一段文字素材并调整好文本框的大小。

第二步将已经好文字内容的文本框移动到电子板报的第一个板块——圆角矩形板块内，调整自选图形“圆角矩形”的大小，使之正好能容下我们插入的文本框，最后同时选中圆角矩形和文本框，右击之，选择“组合→组合”命令，将它们组合到一块。

装饰美化

经过以上步骤，电子板报的制作接近尾声，想让自己的作品更完美，装饰美化这一环节是必不可少的。

在电子板报单独留出的小板块内，添加上一些个人信息，这样电子板报看起来就比较专业。

在电子板报版块与板块之间，相信会有不少空隙，如果空着，就会显得比较松散。建议大家插入一些简单的自选图形，这不但弥补了板块之间比较松散的缺憾，而且也起到了美化效果。

完成了电子板报的装饰美化，其整体效果就出来了，如果你有兴趣的话也赶快试试吧！

小提示

添加自选图形时，我们尽可能地添加不同样式的；同样，设置自选图形格式时，也要设计地灵活多样一些，只有这样电子板报的整体效果才会显得比较活泼。

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。

初步诊断：

血小板减少查因

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。