电子病历范文关于门诊电子病历
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
电子病历
主诉：阵发性咳嗽20天余，加重伴发热3天。
现病史：患儿于入院前20天因感冒受凉后出现反复咳嗽，呈阵发性非痉挛单声咳，有痰，不易咳出，到当地卫生院按急性上呼吸道感染处理，但仍有阵发性咳嗽。
入院前3天患儿咳嗽症状明显加重，伴发热，最高达39.5℃，无气喘，无憋气及呼吸困难，阵发性呛咳，精神食欲差，继续在当地卫生院给于林可霉素，双黄连输液治疗，同时口服药物（具体用药不详）治疗，患儿症状无缓解，频繁咳嗽，气喘，心慌，精神食欲差。
于今日前来我院就诊，门诊经查以"支气管肺炎"收住本科。
入院时频繁咳嗽，阵发性加剧，喉间有痰，气喘气促，精神纳食差，大小便如常。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史。
分娩史：第一胎，足月顺产，无产伤窒息史。
生长发育史：生后哭声响亮。
生长发育正常。
喂养史：生后半天开奶。
预防接种史：按时按计划免疫接种卡介苗、乙肝疫苗。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
婚育史：无。
家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T36.8 ℃P 120 次/分R 24 次/分W 20kg神志清，精神可，发育正常，营养中等，抱入病室，自动体位，查体合作。
舌质红，苔薄黄，脉浮数。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音。
心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，右下肢见专科情况，左下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
门诊电子病历管理制度范文
门诊电子病历管理制度范文门诊电子病历管理制度一、总则门诊电子病历是指医院门诊部门通过电子化手段记录、存储和管理门诊患者的医疗信息，以提高医疗质量和效率。
本制度的目的是建立规范的门诊电子病历管理体系，保障患者的权益，促进医疗服务的优化和发展。
二、门诊电子病历的定义和构成1. 门诊电子病历的定义：门诊电子病历是指医院门诊部门通过计算机系统电子化记录和存储的患者病历信息，包括患者的个人基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、检验和检查结果等内容。
2. 门诊电子病历的构成：门诊电子病历一般应包含以下内容：(1) 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等；(2) 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、就诊类型等；(3) 主诉和病史：患者的主诉和详细病史描述；(4) 体格检查：包括测量生命体征、检查头颈、胸部、腹部等部位和系统的体格检查；(5) 诊断和治疗方案：对患者病情的分析、诊断结果和相应的治疗方案；(6) 用药情况：门诊医生开立的药物处方和患者用药的情况；(7) 检验和检查结果：包括患者的化验、影像学检查等结果；(8) 外诊记录：如转诊申请、转诊回执等。
三、门诊电子病历管理系统的建设和应用1. 门诊电子病历管理系统的建设：(1) 门诊电子病历管理系统应具备良好的稳定性和安全性，确保门诊患者的隐私和医疗信息的保密；(2) 门诊电子病历管理系统应能实现门诊患者病历信息的电子化存储、检索和查询；(3) 门诊电子病历管理系统应能与医院其他信息系统相连接，实现信息的互通共享；(4) 门诊电子病历管理系统应具备完备的权限管理机制，确保只有经授权的人员可以访问和修改患者的病历信息。
2. 门诊电子病历管理系统的应用：(1) 门诊医生应及时录入和更新患者病历信息，确保信息的准确性和完整性；(2) 门诊医生可以通过系统查阅患者的历史病历，为诊断和治疗提供参考；(3) 医院管理人员可以通过系统对门诊患者的病历信息进行统计和分析，优化医疗服务；(4) 患者可以通过系统查询和获取自己的病历信息，掌握自己的健康状况。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
妇科门诊病历书写规范模板电子病历
妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。
电子病历
张赛云家务 2012年03月31日女江西南昌 2012年03月31日28岁汉族无已婚本人不详主诉：甲状腺乳头状癌术后半月余。
现病史：患者因发现右侧甲状腺结节6年余而于2012-03-06入浙江大学医学院医学院第二附属医院办理入院诊治，入院后完善相关检查后而于2012-03-09全麻下行双侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+颈部淋巴结清扫，术中快速冰冻病理提示：（右甲状腺）乳头状癌，因需行131I治疗而于今日来我院，门诊以“甲状腺癌术后”收入我科。
为患者完善相关辅助检查，并已嘱其连续服用强的松3天，拟定今日为患者行100mci131INa2内照射治疗。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，否认其他手术史，否认外伤史、输血史，预防接种史不详。
个人史：患者生于原籍，无长期外地居留史，未到过流行病疫区，无疫源接触史，无吸烟、饮酒史。
月经、婚育史：不详。
家族史：否认家族性肿瘤及遗传病史。
体格检查发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光及调节反射正常存在，耳、鼻未及异常。
咽无充血，扁桃体无肿大，喉发音无嘶哑。
颈软，气管居中，颈部见一长约5cm手术刀口，肺部听诊无殊，心律齐，心音中等，未及病理性杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，肝脾了下未及。
双下肢无水肿，神经系统检查阴性。
辅助检查：2012-01-26浙江大学医学院第二附属医院超声检查示：桥本氏甲状腺炎待排，右侧甲状腺及峡部结节，双侧颈部淋巴结探及，左侧甲状腺下极下方低回声结节，考虑肿大淋巴结可能，2012-03-09浙江大学医学院第二附属医院ECT示：全身显像未见明显异常。
2012-03-27于我院行B超示：双侧甲状腺术后缺如，左上颈部淋巴结显示；我院胸部CT检查示：胸部平扫未检出实质性病变；我院生化检查示基本正常，血常规：WBC:5.1x109/L,RBC:3.73x1012/L HB:99g/L,PLT:302x109/L;查血清：FT3:1.15pg/ml,FT4:0.35ng/dl TSH:76.384uIU/ml, aTG:89.6U/ml, aTPO:>1300U/ml.2012-03-31患者来到我科，服药前与患者交代131I治疗甲状腺癌基本情况和相关注意事项，患者及家属表示理解并签署了《131I治疗甲状腺癌知情同意书》，嘱其服药后48小时补充优甲乐150ug，晨起空腹顿服，继续服用强的松4天，上午10点左右，给予患者100mci131INa2口服后，患者无明显不适，嘱其6天后再来我科行131I全身显像，患者清楚情况后安全离科。
门诊电子病历模板
白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫 状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。
尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、 尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来 就诊。
头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。
慢性支气管炎(慢支)
脑卒中
类风湿关节炎活动期
冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急/慢性胆囊炎
偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病
胃肠炎 感冒
主管资料
BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、 严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体 征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药 情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注 阳性和相关的阴性指标 + -）
膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨 天 更加严重。
1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚， 冬季易较裂。 2、 水疱患部出现群集可散 得深在水疱， 不 易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑 。 此起彼伏，反复发作。 3、 丘疹常见于足跟边缘及足(右 加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞 状 脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。 4、 湿烂主要 见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
电子病历模板 (4)
电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。
例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。
”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。
- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。
个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。
体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。
还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。
辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。
诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。
治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。
备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。
需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。
有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。
电子病历范文
电子病历范文
背景
随着信息技术的发展，电子病历已经成为医疗行业的标配。
电子病历不仅可以提高医疗效率，减少医疗纠纷，还可以方便患者管理自己的病历信息。
但是，由于电子病历的格式和内容没有统一标准，导致不同医院、不同科室之间的电子病历格式和内容存在差异，给医生和患者带来了不便。
因此，制定一份电子病历范文，对于规范电子病历的格式和内容，提高医疗质量和效率具有重要意义。
电子病历范文
基本信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
•主治医生：
•病区：
临床诊断
•主要诊断：
•次要诊断：
病史
现病史
•病程：
•主要症状：
•伴随症状：
•体格检查：
既往史
•疾病史：
•手术史：
•输血史：
•过敏史：
•用药史：
个人史
•饮食史：
•吸烟史：
•饮酒史：
•婚育史：
家族史
•家族疾病史：
检查结果
•实验室检查：
•影像学检查：
•病理检查：
治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•放疗治疗：
•化疗治疗：
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
结语
以上是一份电子病历范文，希望能够对医疗行业的电子病历规范化起到一定的帮助作用。
当然，电子病历的格式和内容还需要根据不同医院、不同科室的实际情况进行调整和完善。
希望医疗行业能够进一步加强电子病历的标准化建设，为患者提供更加便捷、高效、安全的医疗服务。
电子病历模板
1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
电子病历-门诊医生工作站
电子病历-门诊医生工作站第一篇：电子病历-门诊医生工作站电子病历-门诊医生工作站1.概述易迅电子病历门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。
查阅医院药品信息。
完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
2.功能模块一览表功能模块门诊病历书写模块门诊检查、检验申请单模块门诊电子处方模块检查检验报告单浏览模块门诊转诊模块历史病历、处方、申请单查询模块统计报表模块病历、处方、申请单模板维护模块门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块3.分诊叫号分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。
该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。
工作流程：用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。
分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。
医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。
功能特色：系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。
可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。
显示内容可自由排版。
支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。
可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。
对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。
可以方便的修改病人状态。
可以设定语音叫号重复次数。
诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。
候诊病人分诊界面诊室候诊队列界面4.门诊病历编辑该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
电子病历模板(
［泌尿］电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史:1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感.无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
未予治疗。
近半年来症状明显加重,夜尿次数增多（3～4次/夜）。
3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。
于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理.现为进一步诊断治疗，来我院就诊。
门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。
自发病以来，神志清,精神、食欲可。
大便无异常。
既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退.无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐.精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西西安。
无疫地接触史，无放射物毒物接触史。
无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，26岁结婚,配偶体健. 生育史：1-0-0-1.家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。
风湿科门诊电子病历模板
风湿科门诊电子病历模板入院记录丁某某，男性，72岁，已婚，汉族，山东省东阿县籍，山东省巨野县卫生局退休干部。
2001-2-12入院，2001-2-12采集病史。
本人陈述，病史可靠。
主诉:关节痛20个月，加重伴关节肿胀半年。
现病史: 无诱因于1999年5月中旬出现双侧膝和髋关节疼痛，局部无发红和肿胀，关节痛呈间断性，以活动(尤其是上、下楼)时明显。
疼痛以右侧为重，休息2-3天能自行缓解。
至2000年8月上述关节疼痛程度逐渐加重，并出现右膝关节肿胀和活动时双侧膝关节弹响，肿胀呈持续性，程度较重，局部轻度发红，伴有关节活动受限,在当地医院先后行3次膝关节腔穿刺治疗，每次均抽出超过100ml的关节液，其中2次还进行了关节腔内“地塞米松及庆大霉素"(具体剂量不详)注射治疗。
此后右膝关节肿胀减轻,但仍有明显疼痛，影响正常行走及翻身等动作。
同年9月在短期内相继出现双手掌指关节(MCPJ)、近端指间关节(PIPJ)、远端+指间关节(DIPJ)、腕、肘、肩关节和双足跖趾关节(MTPJ) 肿胀、疼痛和活动受限，关节肿胀呈持续性, 伴有晨僵2-3小时。
曾应用“阿司匹林、芬必得"等多种非甾类消炎药(NSAID)治疗,关节肿痛无明显变化,并逐渐出现手小关节和腕关节活动受限,为进一步诊治收入我院。
病程中曾经有短暂胸锁关节疼痛，无发热、皮下结节、口眼干燥、皮疹、胸闷、双侧指(趾)端遇冷变色、口腔及外阴溃疡、反复腹泻、尿急、尿频、尿痛、夜尿增多及眼炎等症状。
发病以来睡眠、食欲尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
过去史:否认肝炎、结核和伤寒等其他传染病病史。
1988年无诱因开始出现腰痛，一般以白天和劳累后为重，无明显晨僵和弯腰受限，一直未进行诊治。
否认有外伤、手术史，否认有药物及食物过敏史。
个人史:出生于山东省东阿县，1960年后到山东省巨野县定居。
门诊电子病历模板
XX市XX院以下空白门（急）诊病历单姓名：XX 性别：男年龄：5岁科室：发热门诊就诊时间：2021年08月31日09:15主诉：咳嗽咳痰4天，发热1天。
现病史：患儿家属代诉患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳少许黄痰，伴流涕，1天前开始出现发热，最高体温达38.1℃，具体热型不详，无畏寒、寒颤，无胸痛、气促，无咽痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，曾至某诊所就诊，药物治疗后症状无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，为求进一步诊治，遂来我院发热门诊就诊，自发病以来，患儿神志清楚，饮食、睡眠可，大小便正常。
个人史：否认新型冠状病毒肺炎疫区及相关患者接触史。
既往史：否认药物过敏史；否认蚕豆病病史。
查体：体温：36.9℃，体重：19Kg，神志清楚，双侧睑结膜无充血红肿，咽红充血，双侧扁桃体未见明显肿大，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，呼吸：24次/分，心率：110次/分，心律齐，手足及臀部未见明显疱疹。
诊断：急性支气管炎。
诊治计划：1.行新型冠状病毒核酸检测并已送检。
2.（2021年08月30日本院）血常规+CRP：WBC：9.5*109/L，N%：68.7%，L%：20.7%，RBC：5.23*1012/L，PLT：201*109/L，CRP：＜10mg/L。
3.用药：愈酚喷托异丙嗪颗粒 5g 口服每日3次；吸入用布地奈德混悬液0.5mg联合硫酸特布他林雾化液2.5mg 加入注射用水2ml雾化吸入立即（护士签字：）。
4.注意休息，多饮水，加强营养，按时服药，加强翻身拍背促进排痰，监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸、神志、饮食、尿量及夜间睡眠等变化情况，注意卫生、勤洗手、戴口罩、居室通风。
5.必要时转上级医院进一步诊治，不适随诊。
医师签名：XX日期：2021年08月31日。
介绍发言稿电子病历范文
介绍发言稿电子病历范文尊敬的主持人、各位嘉宾、女士们、先生们：大家好！我今天非常荣幸能够在这里与大家分享关于电子病历的话题。
电子病历作为现代医疗领域的重要工具，已经逐渐成为了医疗信息化建设的重要组成部分。
接下来，我将就电子病历的特点、优势以及未来发展方向进行简要介绍。
首先，电子病历具备了高度数字化的特点，它将传统的纸质病历转化为电子形式，实现了信息的全面记录和快速查阅。
相比于纸质病历，电子病历可以更好地保存和整理丰富的病历数据，提高了医疗信息的可追溯性和连续性。
此外，电子病历还可以与其他医疗系统进行互联互通，方便医务人员的协作和沟通，提高医疗服务的效率和质量。
其次，电子病历具有众多的优势。
首先是便利性。
电子病历的数字化形式使得医疗信息的存取更加简单和快捷，医务人员可以通过电子设备随时随地访问和更新患者的病历信息。
其次是安全性。
传统纸质病历容易受到人为因素或意外因素的破坏和丢失，而电子病历通过多重加密和备份措施，大大提高了信息的安全性和可靠性。
再次是数据分析的可能性。
电子病历的数字化特点使得医疗机构可以利用数据分析工具对大量的病历数据进行深入研究和分析，帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗效果，并提供针对性的医疗服务。
最后，电子病历的发展方向仍然广阔。
未来，电子病历有望与云计算、大数据等新技术相结合，形成更加智能化和智慧化的医疗服务平台。
同时，随着人工智能的不断发展，电子病历还可以与智能诊断系统相结合，实现更加准确和个性化的诊疗方案。
总之，电子病历在未来的发展中将发挥更加重要和广泛的作用，为提高医疗服务水平和患者的医疗体验做出更大的贡献。
谢谢大家！。
电子病历范文关于门诊电子病历
电子病历范文关于门诊电子病历1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。
提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，系统提供门诊电子病历锁定功能，以及电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历卡打印功能。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
易迅电子病历的优势1. 内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。
2. 紧随国标最新规范，界面友好，产品成熟稳定。
3. 全结构化存储的电子病历系统。
4. 卫生部指定的首批电子病历试点医院供应商之一。
5. 全国数千家医院，数万名医生选择使用易迅电子病历。
7. 国内领先的专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接。
第一步启动“Word xx”（其他版本操作类似），新建一个名为“电子板报”的Word文档。
单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮，将Word窗口切换到Web版式视图模式，接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮，打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡；再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。
第二步单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮，打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字，选择好字体并设计好文字的大小、颜色，最后单击“确定”按钮。
第三步单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头，在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。
素材添加设置好了电子板报的版面，我们只需要将自己好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。
肾内科门诊电子病历模板
肾内科门诊电子病历模板一、尿路感染主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛。
在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL。
治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿2、检查：3、处方：4、2日后复诊，不适随诊二、慢性肾衰竭主诉：发现血肌酐升高？年现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗。
查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。
肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L。
双肾彩超：双肾缩小，形态异常。
治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、3月后复诊肾功能，不适随诊三、肾病/肾炎综合征主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。
大病历电子病历模板
大病历模板XXX医院内科电子病历门诊病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：姓名：小七性别：年龄：婚姻：职业：民族：籍贯：入院日期：第次入院记录日期：病史陈述者：可靠程度:病史主诉:现病史:既往史:预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。
肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10肋间移动度： 右 6 cm ， 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电子病历范文关于门诊电子病历
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。
提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，系统提供门诊电子病历锁定功能，以及电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历卡打印功能。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
易迅电子病历的优势
1. 内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。
2. 紧随国标最新规范，界面友好，产品成熟稳定。
3. 全结构化存储的电子病历系统。
4. 卫生部指定的首批电子病历试点医院供应商之一。
5. 全国数千家医院，数万名医生选择使用易迅电子病历。
7. 国内领先的专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接。
第一步启动“Word xx”（其他版本操作类似），新建一个名为“电子板报”的Word文档。
单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮，将Word窗口切换到Web版式视图模式，接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮，打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡；再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。
第二步单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮，打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字，选择好字体并设计好文字的大小、颜色，最后单击“确定”按钮。
第三步单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头，在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。
素材添加
设置好了电子板报的版面，我们只需要将自己好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。
素材的添加，方法如下：
第一步单击菜单“插入→文本框→横排”命令，插入一个文本框，输入一段文字素材并调整好文本框的大小。
第二步将已经好文字内容的文本框移动到电子板报的第一个板块——圆角矩形板块内，调整自选图形“圆角矩形”的大小，使之正好能容下我们插入的文本框，最后同时选中圆角矩形和文本框，右击之，选择“组合→组合”命令，将它们组合到一块。
装饰美化
经过以上步骤，电子板报的制作接近尾声，想让自己的作品更完美，装饰美化这一环节是必不可少的。
在电子板报单独留出的小板块内，添加上一些个人信息，这样电子板报看起来就比较专业。
在电子板报版块与板块之间，相信会有不少空隙，如果空着，就会显得比较松散。
建议大家插入一些简单的自选图形，这不但弥补了板块之间比较松散的缺憾，而且也起到了美化效果。
完成了电子板报的装饰美化，其整体效果就出来了，如果你有兴趣的话也赶快试试吧！
小提示
添加自选图形时，我们尽可能地添加不同样式的；同样，设置自选图形格式时，也要设计地灵活多样一些，只有这样电子板报的整体效果才会显得比较活泼。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：
血小板减少查因
病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。
家族中无SLE病人。
已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。
结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。
因面部红斑影响外表，羞于见同事。
对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。
（三）知识缺乏
与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。
3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。
腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式
模板,内容仅供参考。