住院电子病历(新版)
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
电子病历模板
电子病历模板
姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
最新卫生部电子病历基本规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
最新电子病历最新评级标准(新)-资料
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历模板 (2)
电子病历模板
电子病历模板主要包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的时间和日期。
3. 主诉：患者的症状和问题的陈述。
4. 现病史：详细记录患者目前的症状、持续时间、发病频率等。
5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
6. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病的发生。
7. 体格检查：详细记录患者的体重、身高、血压、体温等
基本指标，并对相关系统进行检查。
8. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查的结果和
诊断。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行
的最终诊断。
10. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案。
11. 随访计划：记录患者的复诊时间和需要进行的后续随访内容。
12. 医生签名：主治医生对病历进行确认和签名。
以上是一个基本的电子病历模板，具体的内容和格式可以
根据不同医院的需求进行调整。
同时，为了保护患者隐私，患者的个人信息需要进行合理的保护。
最新版医院电子病历出院记录
医院名称
出院记录
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号
姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业
入院诊断门急诊诊断入院时间入院日期
手术名称手术名称手术日期手术日期
出院诊断出院主诊断出院日期出院日期
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
住院经过：
出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）：伤口愈合：
出院医嘱：
X光片号：X光片号
CT号：CT号
MRI号：MRI号
病理检验号：病理检验号门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师：医师：
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住院电子病历(新版)
住院电子病历(新版)这两色标记的为本次新增加内容在BS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'BS'在CS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'CS'参数管理进入《医院设置》的《医院基本信息》设置0154、0155、0156、0157、0158、0159、0171、0172参数为“是”这些参数都为隐藏原来住院医生设置进入《医院设置》的《操作员权限》，为住院医生2、住院医生3添加操作员操作进入《住院医生工作站》1、首次病程记录A、选择病人B、点击《首次病程记录》如果该病人本次住院从来没有首次病程记录将自动新建一份首次病程记录如果已经已经建立过首次病程记录的将弹出记录选择框如果要删除已存在的记录，则选中要删除的记录，点击删除如果要新增，直接点击“新增”如果要修改已存在的记录，则选中要修改的记录，点击“编辑”，进入编辑状态C、修改维护后点击《保存》，保存首次病程记录D、点击《审核》，对本次首次病程记录进行审核，使没有审核修改权的医师不能修改E、点击《打印》，打印本次首次病程记录，效果如下图高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》F、选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口2、《入院记录》操作请参考《首次病程记录》3、日常病程记录选择病人，点击《日常病程记录》新增：点击《新增》按钮，输入日常病程记录内容，点击《保存》删除：在左边栏选中要删除的日常病程记录，点击《删除》修改：在左边栏选中要修改的日常病程记录，点击《修改》修改完毕后，点击保存审核：在左边栏选中要审核的日常病程记录，点击《审核》审核医生栏中写入当前操作医生名称打印：点击《打印》按钮，弹出病程选择窗口在左边列表中选择要打印的病程记录（默认勾选的是尚未打印过的病程记录，对于重打可在这选择要重打的病程记录），点击《打印预览》，点击《打印》如果是卡纸后的重打请勾选《重打病程记录》，这样将会打印页眉页码，打印效果如图日常病程打印必须为16K或A4的纸张日常病程打印步骤必须是：先选择要打印的病程记录，然后点击《打印预览》，再点击《打印》正式执行打印操作高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口4、手术记录选择病人，点击《手术记录》，进入手术记录维护记录输入手术记录内容，点击保存手术记录，只是改了输入的窗口样式，操作没有任何变化5、术后病程记录：操作请参考《首次病程记录》6、出院记录：操作请参考《首次病程记录》7、审核权如果操作员没有审核权，自动灰度《审核》按钮8、审核后修改权如果操作员没有审核后修改权，对已经审核了记录自动灰度《审核》和《保存》按钮9、电子病历控件使用说明A、正文、页眉、页脚B、插入数据库数据选择插入位置，点击《插入数据库数据》双击要插入的内容C、删除数据库数据选择您要删除的数据库数据点击删除《删除数据库数据》D、显示动态数据名称点击《显示动态数据名称》，数据库数据显示为标签名称，如图点击《隐藏动态数据名称》，显示标签值，如图E、插入模板点击《插入模板》双击选中的模板名称F、保存为模板点击《保存为模板》在模板名称栏中输入新的模板名称，点击《保存模板》点击《确定》在插入模板下拉菜单中就可以看到新增的模板了G、打印预览点击《取消预览》，回到编辑状态H、导出选择导出文件名称点击《确定》I、显示隐藏标尺J、显示隐藏空格符K、显示隐藏回车符L、开启弹出菜单M、导入外部文件点击《开启弹出菜单》，在病历编辑框中选择插入位置，然后鼠标右击，点击《insert file…》选择要插入的外部程序N、10、病历模板修改新程序会在病历模板中新增5个默认病历模板，如上图。
电子病历(可编辑修改word版)
总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。
现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。
1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。
发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。
既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-4曾行人流术。
个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一女，配偶体健。
妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
最新电子病历书写规范
最新电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在电子病历系统中进行书写时应该遵循的规范和要求。
合理的电子病历书写规范能够提高医疗信息的质量和完整性，便于医生进行诊疗和后续的随访管理，同时也为医疗事故的防范和法医鉴定提供了依据。
下面是最新的电子病历书写规范：一、书写者信息1. 书写者应当在系统中填写自己的姓名、职称、科室等信息，以方便他人查阅和协作。
二、基本信息1. 基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等，这些信息应当准确无误。
2. 如有必要，应当填写患者的联系方式，以便医生与患者或患者家属进行及时沟通。
三、就诊信息1. 书写者应当记录患者就诊的时间、地点和就诊的原因。
特别是在急诊情况下，应当尽可能详细地描述患者的主诉和病情变化。
2. 在门诊就诊情况下，应当记录患者的病情观察结果和体格检查的相关数据。
在急诊情况下，应当记录患者的生命体征、病史和用药史等信息。
四、诊断和治疗信息1. 书写者应当详细记录患者的诊断结果和治疗方案。
诊断结果应当准确无误，并按照ICD-10国际疾病分类编码进行标识。
2. 在药物治疗方案中，应当包括药物的名称、剂量、用法和用量等信息。
在手术治疗方案中，应当详细记录手术的名称、手术时间、手术医生和手术操作的步骤等信息。
五、检查和检验信息1. 书写者应当记录患者的检查和检验结果，特别是重要的结果。
检查结果应当准确无误，并且应当按照标准的术语进行描述。
例如，在放射学检查结果中，应当标明检查的方法、所见和结论等信息。
六、病程记录1. 病程记录是对患者治疗过程中的关键事件和变化进行记录和描述。
书写者应当详细记录患者的病情变化、治疗效果和干预措施等信息。
病程记录应当按照时间顺序进行排列，以便医生和其他医务人员查阅。
2. 在急诊情况下，病程记录应当及时更新，并在每次就诊后进行完整的病程记录。
在门诊情况下，病程记录应当根据患者的情况和治疗进度进行调整。
七、医嘱信息1. 医嘱是指医生对患者进行治疗和康复的指导和建议。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历基本规范的最新修订版
电子病历基本规范的最新修订版背景电子病历在医疗行业中的应用越来越广泛。
为了确保电子病历的规范、统一和安全性，我们制定了最新的修订版电子病历基本规范。
本文档旨在提供关于电子病历的基本规范，并为医疗机构和相关人员提供参考。
目标我们的目标是确保电子病历的准确性、完整性和可读性。
通过遵守本规范，可以最大程度地优化电子病历的使用和管理，提高医疗服务的质量和效率。
规范内容本规范包括以下几个方面：1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
2.记录准确性：医生和护士在记录电子病历时，应确保信息的准确性。
避免错误、遗漏或误导性的信息，确保记录的内容真实可靠。
2.记录准确性：医生和护士在记录电子病历时，应确保信息的准确性。
避免错误、遗漏或误导性的信息，确保记录的内容真实可靠。
电子病历信息条目
电子病历信息条目：
1、病案首页
-住院病案首页
2、住院志
-计划生育科病历
-入院记录
-体格检查表
-再次住院病历
-高年资住院病历
-24小时内出院病历
-24小时内死亡病历
-产科住院病历
-新生儿住院病历
3、病程录
-首次病程记录 -会诊单
-诊疗知情同意书 -会诊记录
-查房记录 -病程小结
-术后谈话记录 -术前谈话记录 -术后记录 -转出记录
-出院记录 -转入记录
-手术记录 -交班记录
-手术记录单 -接班记录
-病程记录附页
-死亡记录
-手术前小结与审批
-术前讨论记录
-病历讨论记录
-死亡病例讨论记录
4、知情告知书
-患者告知书
-患者麻醉手术授权书
-手术知情同意书
-病危通知书
-深静脉穿刺知情同意书
-住院病人外出请假申请书
-施行高压氧治疗知情同意书
-内窥镜检查知情同意书
-拒绝医疗同意书（成年人）
-介入检查（手术）知情同意书
-自动出院或转院同意书（成年人）
-有创性诊断、治疗操作包括内外科同意书 -产科知情同意书
-产科手术知情同意书
-口腔治疗知情同意书
-美容整形外科手术知情同意书
-眼科植入手术治疗知情同意书
-住院病人病情告知记录
-入住重症监护室（ICU）书
-腹腔镜胆囊切除手术自愿书
-深静脉透析导管置管术谈话签字
-患者接受血液透析治疗知情同意书
-接受动静脉人工内瘘成形术知情同意书 -其他知情同意书
-手术知情同意书
5、医技报告
-LIS报告
6、临床路径。
电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号:姓名：性别：以下病史记录内容真实准确年龄：民族：婚姻状况：籍贯：患者（或委托人）签名：出生地：入院日期：年月日病历叙述者：可靠程度：主诉:既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号:婚姻史： 适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在 母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊 其他：月经生育史:经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄 岁，行经天数3 —5天，月经周期30—40天，末次月经期:头颅： 头颅大小正常，无畸形。
眼: 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉: 扁桃体未见肿大，左止常，右止常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：止常。
口腔: 唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科另床号：住院号：一般情况：体温： 脉搏:血压： /mmHg身高:发育：正常营养: 良好步态：正常神志: 清楚体位：自主皮肤黏膜：色 泽: 正常。
皮 疹: 全身皮肤未见皮疹。
皮下出 血: 全身皮肤未见皮卜出血。
水 肿:全身皮肤未见水肿。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表 现: 无次/分呼吸： 次/分cm体重： kg表情：自如配合检查：合作头 部:颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝一颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
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这两色标记的为本次新增加内容
在BS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'BS'
在CS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'CS'
参数管理
进入《医院设置》的《医院基本信息》
设置0154、0155、0156、0157、0158、0159、0171、0172参数为“是”这些参数都为隐藏
权限管理
进入《医院设置》的权限组管理模块
新增两个权限组：住院医生2、住院医生3 设置如下两图
原来住院医生设置
进入《医院设置》的《操作员权限》，为住院医生2、住院医生3添加操作员
操作
进入《住院医生工作站》
1、首次病程记录
A、选择病人
B、点击《首次病程记录》
如果该病人本次住院从来没有首次病程记录将自动新建一份首次病程记录
如果已经已经建立过首次病程记录的将弹出记录选择框
如果要删除已存在的记录，则选中要删除的记录，点击删除
如果要新增，直接点击“新增”
如果要修改已存在的记录，则选中要修改的记录，点击“编辑”，进入编辑状态
C、修改维护后点击《保存》，保存首次病程记录
D、点击《审核》，对本次首次病程记录进行审核，使没有审核修改权的医师不能修改
E、点击《打印》，打印本次首次病程记录，效果如下图
高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口
选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》
选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》
选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》
F、选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口
2、《入院记录》操作请参考《首次病程记录》
3、日常病程记录
选择病人，点击《日常病程记录》
新增：点击《新增》按钮，
输入日常病程记录内容，点击《保存》
删除：在左边栏选中要删除的日常病程记录，点击《删除》
修改：在左边栏选中要修改的日常病程记录，点击《修改》
修改完毕后，点击保存
审核：在左边栏选中要审核的日常病程记录，点击《审核》
审核医生栏中写入当前操作医生名称
打印：点击《打印》按钮，弹出病程选择窗口
在左边列表中选择要打印的病程记录（默认勾选的是尚未打印过的病程记录，对于重打可在这选择要重打的病程记录），点击《打印预览》，
点击《打印》
如果是卡纸后的重打请勾选《重打病程记录》，这样将会打印页眉页码，打印效果如图
日常病程打印必须为16K或A4的纸张
日常病程打印步骤必须是：先选择要打印的病程记录，然后点击《打印预览》，再点击《打印》正式执行打印操作
高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口
选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》
选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》
选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口
4、手术记录
选择病人，点击《手术记录》，进入手术记录维护记录
输入手术记录内容，点击保存
手术记录，只是改了输入的窗口样式，操作没有任何变化
5、术后病程记录：操作请参考《首次病程记录》
6、出院记录：操作请参考《首次病程记录》
7、审核权
如果操作员没有审核权，自动灰度《审核》按钮
8、审核后修改权
如果操作员没有审核后修改权，对已经审核了记录自动灰度《审核》和《保存》按钮
9、电子病历控件使用说明
A、正文、页眉、页脚
B、插入数据库数据
选择插入位置，点击《插入数据库数据》
双击要插入的内容
C、删除数据库数据
选择您要删除的数据库数据
点击删除《删除数据库数据》
D、显示动态数据名称
点击《显示动态数据名称》，数据库数据显示为标签名称，如图
点击《隐藏动态数据名称》，显示标签值，如图
E、插入模板
点击《插入模板》
双击选中的模板名称
F、保存为模板
点击《保存为模板》
在模板名称栏中输入新的模板名称，点击《保存模板》点击《确定》
在插入模板下拉菜单中就可以看到新增的模板了G、打印预览
点击《取消预览》，回到编辑状态
H、导出
选择导出文件名称点击《确定》
I、显示隐藏标尺J、显示隐藏空格符
K、显示隐藏回车符
L、开启弹出菜单
M、导入外部文件
点击《开启弹出菜单》，在病历编辑框中选择插入位置，然后鼠标右击，
点击《insert file…》选择要插入的外部程序
N、
10、病历模板修改
新程序会在病历模板中新增5个默认病历模板，如上图。
在新建出院记录、入院记录、首次病程记录、术后病程记录时会将默认模板自动加入。
如果有重名的请保留一条，否则在新建出院记录、入院记录、首次病程记录、术后病程记录时不会将默认模板自动加入。
A、病历模板修改
选择病历模板，点击《修改》
B、新增病历模板
点击《新增》
选择病历模板类型，点击《选择》
输入病历模板名称和模板内容，点击《保存》
C、
11、备注说明
本病例程序对老病历和老病历模板都不支持
12、入院病人告知书
13、选择病人，点击《入院病人告知书》，进入入院病人告知书
输入入院病人告知书内容，点击保存
入院病人告知书，只是添加了“3、注意事项”，操作没有任何变化14、出院病人告知书
选择病人，点击《出院病人告知书》，进入出院病人告知书维护记录
输入出院病人告知书内容，点击保存
出院病人告知书，只是改了输入的窗口样式，操作没有任何变化
15、BS电子病历模板维护
A、点击住院医生工作站，点击《病历模板修改》
B、点击《增加》
C、选择模板类型，点击《选择》
D、输入病历模板名称和病历内容
E、数据插入：点击《数据插入》双击要插入的内容
Bs下插入数据格式是“[”+内容名称+“]”，因为在BS下不支持ritchtext. Inputfieldchangedata，所以用特殊格式来处理
F、内容输入完毕后点击《保存》
G、
16、BS下病历的另存模板
A、选择病人，点击《入院记录》
B、点击《另存为模板》
C、输入模板名称，点击《保存模板》
D、点击《确定》。
因bs下对姓名、性别等这些病人的个人信息是以字符串直接存入
的，所以在下个病人插入该模板的时候，这些信息不会更改为当前人的信息。
这样我们必须对模板做一些修改
E、进入病历模板修改，选择刚才新建的模板，点击《修改》
将患者个人信息用插入数据，用bs下的特殊格式代替
F、点击《保存》
G、选择病人，点击《入院记录》，《新增》
H、点击插入模板，双击刚新建的模板
I、
17、BS下的日常病程打印对某一次的病程记录不支持段落
18、病历打印暂时不支持页码（除日常病程打印）。