脑瘫儿童康复评估量表

2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示 ,因疼痛导致活动受限在角度后用“
P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
月日 ap
左侧 月日 ap
部 月日
位 ap
检查 项目
正常 值
（。）
月日
a
p
右侧 月日 ap
前屈
~45
后伸
~45
颈
旋转
~60
侧屈
~45
屈曲
~80
躯 伸展
~25
干 旋转
~45
侧屈
~35
屈曲
~125
伸展
Baidu Nhomakorabea
~15
内收
~30
髋
外展
~45
内旋
~45
外旋
~45
屈曲 膝
伸展
~150 ~0
背屈
~20
跖屈
~45
踝
内翻
~35
外翻
~20
Ｍ P 屈曲 ~35
Ｍ P 伸展 ~40
足 PIP 屈曲 ~35
趾 PIP 伸展 ~0
DIP 屈曲 ~50
DIP 伸展 ~0
注： 1.MP= 掌指关节 ,PIP=近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节
2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示 ,因疼痛导致活动受限在角度后用“
月日 ap
P”表示。
.
.
脑瘫儿童综合功能评定表
项目
一、认知功能 1、认识常见形状 2、分辨常见概念 3、认识基本空间概念 4、认识四种颜色 5、认识画上的东西 6、能画圆、竖、横、 斜线 7、注意力可集中瞬间 8、对经过事情的记忆 9、寻求帮助表达意愿 10、能数数和做加减法
骨盆上提
腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
月 日
左侧
月
月
日
日
部位
髋
膝 踝
运动
屈曲 伸展 外展 内收 外旋 内旋 屈曲
伸展 背屈
跖屈
内翻
肌群
髂腰肌 臀大肌 臀中肌 内收肌群 外旋肌群 内旋肌群 股二头肌 半腱、半膜肌 股四头肌 胫骨前肌 腓肠肌 比目鱼肌 胫骨后肌
月日
右侧
月日
月
日
.
.
外翻
腓骨长肌 腓骨短肌
右
左
左
原始
握持反射
右
反射
右
左
及病
左
右
理反
掌颌反射
右
左
射
左
髌阵挛
右
右
左
左
踝阵挛
右
右
左
左
痛觉
右
右
左
左
温度觉
右
右
感觉
左
左
触觉
右
右
左
左
位置觉
右
右
左
左
指鼻试验
右
右
左
共济 跟膝胫试验
左
右
运动
右
左
左
Romb-Rg 征
右
右
左
立直反应
颈
躯 右
干
左
平衡反应
坐
其它
右
立
降落伞反应
.
.
注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“
分数
月
月
月
日
日
日
.
.
2、翻身 3、坐
4、爬 5、跪
8、能与家人亲近 9、懂得健康和生病 10、能简单回答社会性 问题
.
姓名： 项目
上腹壁
中腹壁
浅
反
射
下腹壁
提睾 反射
跖反射
肱二 头肌 肱三 深 头肌 反 膝腱 射 反射 跟腱 反射 内收 反射肌
Hoffmann 原
始
反
Babinski
射
及 Chaddcd
病
理
反
ATNR
射
STNR Moro 吸吮反射
神经系统评定表
性别：
年龄：
次 1234
日
期
左
右
项目 侧弯反射
病案号： 次 1234 日 期 左
日
日
月
项目
日
6、站
7、走
8、上、下楼梯
9、伸手取物
10、拇食指取物
合计
四、自理动作 1、开水龙头 2、洗脸、洗手 3、刷牙 4、端碗 5、用手或勺进食 6、脱穿上衣 7、脱穿裤子 8、脱穿鞋袜
9、解系扣子 8、脱穿鞋袜
合计 五、社会适应
1、认识家庭成员
2、尊敬别人，见人打招 呼 3、参与集体性游戏 4、能自我称谓和表达所 有关系 5、能与母亲离开 6、知道注意安全不动电 火 7、认识所在环境
月日
右侧 月日
月日
.
.
IP 屈曲 MP伸展 IP 伸展
外展
内收 对掌
拇长屈肌 拇短伸肌 拇长伸肌 拇短展肌 拇长展肌
拇收肌 拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左侧
月
月
月 部位
运动
肌群
右侧
月
月
月
日
日
日
日
日
日
前屈
胸锁乳突肌
颈
后伸
后伸肌群
屈曲
腹直肌
躯干
旋转 后伸
腹外斜肌 腹内斜肌 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群
+”表示阳性。
深反射记录方法：消失“—”、减弱“ +”、正常“ ++”、亢进“ +++”、阵挛“ ++++”、持续
阵挛“ +++++”。
感觉及共济运动正常或能用“ N”表示，异常或不能用“ AN”表示。
月日
左侧 月日
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
月日
部位
运动
肌群
肩胛骨
肩 肘 前臂 腕
四指 拇指
外展 上举 下掣
MP 屈曲
蚓状肌
MP 伸展 趾
趾长伸肌 趾短伸肌
PIP 屈曲
趾短屈肌
DIP 屈曲
趾长屈肌
MP 屈曲
拇短屈肌
拇指 MP 伸展 IP 屈曲
拇短趾伸肌 拇长屈肌
IP 伸展
拇长伸肌
注： MP= 跖趾关节， PIP=近节趾间关节， DIP= 末节趾间关节， IP=趾间关节
肌张力评定（改良 Ashworth ）
正常 值
（。） ~180 ~50 ~45 ~180 ~70 ~90 ~150
~0 ~90 ~90 ~90 ~70 ~25 ~55 ~90 ~45 ~100 ~0 ~90 ~10 ~60 ~80 ~10 ~10
月日
a
p
右侧 月日 ap
月日 ap
.
.
外展
~70
注： 1.MP= 掌指关节 ,PIP=近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节
右
部位
左
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群 躯干伸肌
躯干屈肌 屈肘肌群 伸肘肌群 前臂旋前肌 前臂旋后肌 腕屈肌群 腕伸肌群 手屈肌群 手伸肌群 髋内收肌群 髋外展肌群
.
.
髂腰肌 屈膝肌群 伸膝肌群 屈踝肌群 伸踝肌群
其它
月日 ap
左侧 月日 ap
上肢关节活动度评价记录表
月日 ap
部 检查 位 项目
屈曲 伸展 内收 肩 外展 内旋 外旋 屈曲 肘 伸展 前 旋前 臂 旋后 掌曲 背伸 腕 桡偏 尺偏 MP屈曲 MP伸展 四 PIP 屈曲 指 PIP 伸展 DIP 屈曲 DIP 伸展 MP屈曲 IP 伸展 拇 MP伸展 指 IP 伸展 内收
内收
屈曲
伸展
外展 水平外展 水平内收
外旋 内旋
屈曲
伸展 旋前 旋后
掌屈
背伸
MP屈曲 PIP 屈曲 DIP屈曲 MP伸展
内收 外展 外展 对掌 MP屈曲
前锯肌 斜方肌上部 斜方肌下部 斜方肌中部
菱形肌 三角肌前部
背阔肌 大圆肌 三角肌中部 三角肌后部 胸大肌 外旋肌群 内旋肌群 肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌 旋前肌群 旋后肌群 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 桡侧腕长、 短伸肌 尺侧腕伸肌 蚓状肌 指浅屈肌 指深屈肌 指总伸肌 骨间掌侧肌 骨间背侧肌 小指展肌 小指对掌肌 拇短屈肌
合计 二、言语功能 1、理解如冷、热、饿 2、有沟通的愿望 3、能理解别人的表情 动作 4、能表达自己的需求 5、能说 2～ 3 个字的句 子 6、能模仿口部动作 7、能发 b，p， a， o， ao 等音
8、能遵从简单指令 9、能简单复述
10、能看图说简单的话
合计
三、运动能力 1、头部控制
分数
月
月