《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
常见心血管疾病的长程管理策略答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
常见心血管疾病的长程管理策略答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、从最新指南共识看慢性心衰管理新格局 (1)二、从指南到实践，聚焦房颤综合管理 (3)三、冠心病合并房颤的抗栓策略 (5)四、快速性心律失常的急诊处理 (7)五、心原性休克的诊断和治疗 (9)六、女性冠心病临床挑战及应对策略 (11)七、老年高血压特点与临床诊治 (13)八、难治性-顽固性高血压治疗与管理 (15)九、心源性休克的诊断和治疗 (17)十、关注不良情绪，呵护双心健康 (19)十一、心力衰竭的治疗 (21)十二、老年冠心病的药物治疗 (23)十三、急性心肌梗死的急诊识别与处理 (25)十四、 ASCVD血脂异常患者：尽早联合达标 (27)十五、妊娠期高血压疾病的诊断及治疗 (29)3. （）是严重妊娠高血压疾病的特征 (29)一、从最新指南共识看慢性心衰管理新格局1.下列表述错误的是（）A.射血分数降低的心衰（HFrEF）左室射血分数≤40%B.射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%C.射血分数改善的心衰（HFimpEF）基线LVEF≤40%的心衰，射血分数比基线LVEF增加≥10%，再次测量LVEF＞40%D.射血分数中间值心衰（HFmrEF）LVEF 41%-49%E.射血分数降低的心衰（HFrEF）左室射血分数≤50%参考答案：E2.稳定性心衰是指慢性心衰症状、体征稳定（）以上的心衰。
A.14天B.20天C.1个月D.2个月参考答案：C3.下列哪个不是SGLT-2抑制剂（）的应用推荐A.对NYHA Ⅱ-Ⅳ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂B.达格列净，10 mg，每日1次或恩格列净10 mg，每日1次）C.2-DM伴ASCVD或ASCVD高危患者，推荐使用SGLT-2抑制剂D.1型糖尿病患者参考答案：D4.静脉正性肌力药物使用的注意事项不包括（）A.尽早使用，尽快停用B.使用β受体阻滞剂者，首选左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂C.根据病情和临床反应及时调整剂量D.用药期间应持续心电、血压监测E.长期维持，避免突然撤药5.常用治疗急性心力衰竭静脉血管扩张剂不包括哪一种药物（）A.地尔硫卓B.硝酸酯类药物C.重组人利钠肽D.硝普钠参考答案：A二、从指南到实践，聚焦房颤综合管理1.下列哪种药物不是维持房颤患者窦性心律的（）A.决奈达隆B.普罗帕酮C.胺碘酮D.β受体阻滞剂参考答案：D2.房颤的危险因素不包括（）A.年龄B.心力衰竭C.左心室大小D.高血压E.慢性肾病、慢性肺病3.根据房颤卒中危险评估CHA2DS2-VASc评分，需要抗凝治疗的患者是（）A.推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性及≥3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓栓塞B.CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性房颤患者C.CHA2DS2-VASc评分0分的男性及0分的女性房颤患者D.所有CHA2DS2-VASc评分≥1分的男性及≥2分的女性房颤患者均接受口服抗凝治疗预防血栓栓塞参考答案：A4.以下不属于心房颤动心脏速率控制的情况是（）A.房颤的基础治疗B.无症状或症状轻微的房颤患者首选治疗C.节律控制失败D.当转窦的风险大于获益时E.当转窦的风险小于获益时参考答案：E5.房颤的心电图特点描述不正确的是（）A.P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，成为f波；频率350-600次/分B.心室率极不规则C.R-R间期不等D.QRS波形形态通常正常E.QRS波形形态异常参考答案：E三、冠心病合并房颤的抗栓策略1.下面哪项不是冠心病与房颤共同的危险因素（）A.高血压病B.高龄C.糖尿病D.甲状腺功能亢进E.甲状腺功能减退参考答案：E2.患者服用抗栓药物治疗，增加出血风险的因素不包括（）A.既往出血史、高龄B.低体重C.慢性肾脏病（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）D.长期使用类固醇或非甾体类抗炎药E.肥胖参考答案：E3.临床上常用的抗凝药物除了（）A.华法林B.利伐沙班C.达比加群D.比伐卢定E.阿司匹林参考答案：E4.以下说法错误的是（）A.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，中断VKA能减少出血，需要用肝素桥接B.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，无需停用VKA，但需要监测INRC.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞D.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中使用普通肝素可能减少术中血栓栓塞事件E.对于给予VKA治疗的患者需要行冠状动脉造影或PCI治疗，术中应使用低剂量肝素，并监测ACT参考答案：A5.以下不属于临床上常用的抗血小板药物的是（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.普拉格雷E.华法林参考答案：E四、快速性心律失常的急诊处理1.对于房颤的描述错误的是（）A.房颤增加缺血性卒中的风险是非房颤患者的 4 - 5 倍B.房颤致射血分数降低的心衰或射血分数保留的心衰的发病率、发生心肌梗死的风险均增加 2 倍C.肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加D.对于没有脑卒中的患者，房颤不会导致认知功能下降E.房颤患者易出现焦虑障碍、抑郁症状等心理疾病参考答案：D2.以下说法不正确的是（）A.当合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，房颤患者转复应首选胺碘酮B.对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺疾病患者普罗帕酮应慎用C.伊布利特应避免用于 QT 间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（＜30%）的患者D.尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，转复房颤成功率较高E.伊布利特对病程较长的持续性房颤转复效果差。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略
• 冠心病与心房颤动的关联性 • 抗栓治疗的重要性 • 抗栓治疗方案的选择 • 治疗方案策略的制定 • 抗栓治疗的监测与注意事项 • 结论与展望
01
冠心病与心房颤动的关联性
冠心病与心房颤动的病理关系
冠心病与心房颤动均为心血管 疾病，两者在病理生理机制上 存在一定的关联。
患者的风险并提高治疗效果。
对未来研究的展望
需要进一步研究冠心病合并心房颤动 患者的病理生理机制，以深入了解该 疾病的发病机制和进展过程。
需要关注冠心病合并心房颤动患者的 长期预后，研究抗栓治疗对患者生存 率和生活质量的影响。
需要开展更多临床试验，以评估新型 抗栓药物在冠心病合并心房颤动患者 中的疗效和安全性。
冠心病合并心房颤动患者的死亡率较 高，预后较差。
02
抗栓治疗的重要性
抗栓治疗的目的和意义
01
02
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预防血栓形成
通过抗栓治疗，可以抑制 血小板聚集和血栓形成， 从而降低心脑血管事件的 风险。
改善症状
抗栓治疗可以改善冠心病 合并心房颤动患者的症状， 如心绞痛、呼吸困难等。
提高生存率
通过有效的抗栓治疗，可 以降低患者的死亡率，提 高生存率。
ACE抑制剂
依那普利、雷米普利等ACE抑 制剂可扩张血管，降低血压，
减少心血管事件发生。
非药物治疗方案
PCI治疗
对于药物治疗效果不佳的患者， 可以考虑经皮冠状动脉介入治疗 （PCI），通过球囊扩张和支架
植入改善冠状动脉血流。
CABG治疗
对于多支冠状动脉病变的患者， 可以考虑冠状动脉搭桥手术
（CABG），通过移植血管建立 新的血供通道。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理(2020完整版)
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
最新共识冠心病合并房颤抗栓治疗的11条原则
对于经济困难的患者，应积极寻求社会支持 和援助，减轻患者的经济压力。
原则九：关注并发症预防和处理
在抗栓治疗过程中，应密切关注可能出现的并发症， 如出血、血栓形成等。
对于出现并发症的患者，应及时采取相应的治疗措施 ，防止病情进一步恶化。同时，应加强对患者的监测 和随访，确保治疗的安全性和有效性。
04
临床实践与案例分析
典型案例分析
案例一
患者，男性，70岁，冠心病合并阵发性房颤。经过评估，患者适合使用NOACs进行抗 栓治疗。治疗过程中，患者房颤发作频率和持续时间显著减少，且未出现严重出血事件
。
案例二
患者，女性，65岁，冠心病合并持续性房颤。根据患者病情和医生建议，选用华法林 进行抗栓治疗。经过一段时间的治疗，患者房颤症状得到控制，但需注意定期监测INR
方案。
挑战与解决方案探讨
挑战一
如何平衡抗栓治疗的效果与出血风险？解决方案包括：仔细评估患者的出血风险，选择合 适的抗栓药物和剂量；对于高危患者，可考虑使用质子泵抑制剂等降低胃肠道出血风险的 药物。
挑战二
如何应对患者合并多种疾病时的抗栓治疗？解决方案包括：综合考虑患者的病情和合并症 情况，制定个体化的治疗方案；加强多学科团队协作，共同管理患者的抗栓治疗和其他疾 病治疗。
供辅助决策支持。
个体化治疗推荐
基于大数据和人工智能技术，为患 者提供个体化的抗栓治疗方案推荐 ，提高治疗效果和患者生活质量。
远程监测与管理
借助人工智能技术，实现患者远程 监测和管理，及时发现并处理抗栓 治疗过程中的问题，提高患者安全 性和依从性。
THANKS
感谢观看
抗血小板药物研发
针对血小板活化的不同环 节，研发新的抗血小板药 物，提高抗血小板治疗的 效果。
冠心病抗栓治疗专家共识培训课件
功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
冠心病抗栓治疗专家共识
7
ADP受体拮抗剂
药物 氯吡格雷 噻氯匹定
剂量 负荷量 维持量
监测 血小板/白细 胞计数
300-600mg
7 5 mg， 每 天 否 一次
500mg
250mg，每天 是 两次
冠心病抗栓治疗专家共识
8
ADP受体拮抗剂
临床情况
NSTE ACS：不准备早期（5天内）PCI 或CABG
推荐
氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/d持续 9~12个月 优于噻氯匹定250mg，每日二次，负荷剂量500mg
服用氯吡格雷并拟行CABG 24小时内进行血管造影
术前5天停用氯吡格雷，除非CABG紧急程度超过 出血危险
Overall Population* (n=15,603)
0.88 (0.77, 0.998) 0.046
1.20 (0.91, 1.59)
0.20
0.93 (0.83, 1.05)
0.22
0.4 0.6 0.8 Clopidogrel Better
1.2 1.4 1.6 Placebo Better
明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷
PCI术前 PCI术后 STEMI
应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量 300mg，450-600mg起效更迅速
术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）疗 程根据病变和植入支架种类（见后）
无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯比格雷（负 冠心病荷抗栓30治0疗mg专,家75共m识g/d）可能使75岁以下患者获益 9
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗-PPT课件
ACTIVE-W n=6,706
100%
Connolly S et al. Lancet 2019;367:190312
50%
0
–50%
(ACTIVE--A)
C u m u la tiv e H a z a r d R a te s
0.4
H R =0.89 (0.81-0.98) p=0.014
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
一、房颤的危害
房颤的危害－－死亡率增加
Odds Ratio for Death
1.2-1.8
70%
Percent of subject died in follow-up men 50% 30%
1.5-2.2
男性死亡率增加1.9 倍 女性死亡率增加1.5 倍
• 抗凝治疗中ICH的发生造成严重危害
Hart RG et al. Stroke 2019;36:1588–93
发生ICH 的危险因素 ---无论是否抗凝
已肯定的因素
• 抗凝的强度 • 年龄 >75 岁 • 高血压 (收缩压 >160 mm Hg) • 脑血管疾病
可能因素
• 与 aspirin 合用 • 脑血管淀粉样病 • 吸烟和饮酒
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021
冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC2021冠心病合并房颤抗栓管理，最新中国共识丨OCC 20212021-06-14小白原创：医学界心血管频道仅供医学专业人士阅读参考 2020年中华医学会中华心血管分会编写发布了《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，填补了我国该方面指南的空白，其具体内容包括哪些？在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授代表专家组对该指南要点进行了精彩解读。
该共识为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的“＋＋”、＂+/±” 及“－”表示不同的推荐分类。
图1 共识推荐分类说明共识对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；具体流程图如下图所示：图2 CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗流程图抗凝药物的选择：包括新型口服抗凝药（NOAC）及维生素K拮抗剂（VKA）华法林；NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选（＋＋）；当合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA（＋＋）；严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15ml/min）首选VKA（＋＋）。
共识同样将冠心病合并NVAF细分为稳定性冠心病及急性冠状动脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗（ACS/PCI）合并房颤，并推荐其抗栓治疗的具体方案。
稳定性冠心病合并房颤的患者根据CHA2DS2-VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗（++）；不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低（－）；对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗（+/±）。
（Ps：对于冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分）图3 稳定性冠心病合并房颤的患者抗栓治疗专家推荐意见图4 高缺血风险及高出血风险标准 ACS/PCI合并房颤的患者采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。
根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。
预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显着降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。
进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。
1、房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。
因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。
随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。
当冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
这类患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关注的热点问题。
6月门日上午,在2020东北心血管病线上论坛上,由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。
该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册硏究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%〜50%。
相比之下我国房颤患者抗凝治疗率仅30% , 冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。
提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。
去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。
相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程,必将为这类患者的管理做出重大贡献。
一、评估冠心病合并房颤患者的缺血和岀血风险为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血 栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
共识推荐使用的风险评估方法如表 1所示。
表1缺血和出血风险评估同■瓣膜憾如有明确翩融 证,无需再进行血栓栓塵风险诩古二ACS 和应PCI 合并房颤患者的抗栓治疗(_)急性期抗栓治疗 所有口服抗凝药（OAC ）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS ） 后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100〜300 mg ）撚后维持剂量75~100 mg/d 。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行经皮冠脉 介入治疗（PCI ） z 可考虑采用P2Y12受体拮抗剂缺血血娜飙险出血风险.目前歸对所有NVAF 患者采 用CHA2DS2WASC 评分进行血栓栓塞fWFffi♦对于珮病合并NVAF 患者， 扌歸根据CHAzDSMASd 平分 指导翩治疗♦阵发惕騁扌密報久性 融尚维同♦心房扑动的抗凝原则与房确血事件最强極测因素是近1年内发生过缺 血？｛牛 ♦可親 SYNTAX 、SYNTAXU 或GRACE 评 分对PCI合并房觐患者进 行.冠心病合并房勰者出am 刚古鈴頼HAS ・BLED 评 分 .不应将出血那錨倆为能 治疗的輻证,应筛查并 纠正可逆性的出血危险因索, 并在开始抗I 錨疗后加强随访 和监测心卿进行预处理（图1 ）。
心房颤动合并冠心病患者支架置入术后的抗栓治疗(完整版)
心房颤动合并冠心病患者支架置入术后的抗栓治疗（完整版）据不完全统计，全世界约有3 350万心房颤动(房颤)患者，约占世界总人口的0.5%[1]。
房颤易诱发脑卒中，此类患者承受着更高的卒中相关死亡风险[2]。
在临床工作中，房颤合并冠心病的患者屡见不鲜，在欧美国家其发生率约在18%～46.5%，其中至少5%～7%行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)，同时冠心病患者的房颤发生率约为0.2%～5%[3]；在中国，房颤合并冠心病的患者约为32%，稳定型冠心病合并房颤的患者约为19%[4]。
房颤合并冠心病患者PCI术后的抗凝和抗血小板治疗需同时进行，但如何治疗目前尚无定论。
本文将就近年发表的相关文献和指南做一回顾和综述。
一、房颤的抗凝治疗1．抗凝药物的药代和药效动力学分析目前，维生素K拮抗剂是世界上应用最为广泛的口服抗凝药，其代表药物华法林，最常用于静脉血栓栓塞的一级和二级预防，人工心脏瓣膜和房颤、心房扑动继发的系统栓塞、卒中的预防等[5]。
华法林的适用剂量有很大的个体差异，其治疗窗相对窄，INR值必须控制在2.0～3.0，治疗窗内时间占总服药时间的比例>70%的患者才有相对低的主要出血及血栓事件发生风险[6]。
华法林通过抑制维生素K依赖的抗凝因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用，口服容易被吸收(4 h即可达到最高血药浓度)，约99%与血浆蛋白结合，几乎全部经过人肝微粒体酶-细胞色素酶P450-2C9(CYP450-CYP2C9)立体选择性代谢消除，有效平均半衰期约40 h[7]。
多种处方药及非处方药、食物或草药补充剂均可改变华法林的药代动力学(吸收、分布、代谢、消除)，从而影响其药效动力学[8]。
由于华法林需要频繁监测PT-INR值及其药代动力学的不稳定性，新型口服抗凝药物(new oral anticoagulation，NOAC)逐渐被研发并用于临床。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要
点
一、冠心病合并心房颤动患者的特点：冠心病和心房颤动是两种常见
的心脏疾病，二者同时存在的患者较多，且患者通常年龄较大，心功能较差，患病严重程度较高。
二、抗栓治疗的重要性：冠心病合并心房颤动患者存在较高的血栓风险，及时进行抗栓治疗对于预防血栓栓塞事件的发生具有重要意义。
三、药物选择和抗栓治疗策略：根据患者的临床特点和具体情况，选
择合适的药物进行抗栓治疗。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林
和氯吡格雷）、口服抗凝药物（如华法林和新型口服抗凝药物）等。
四、抗凝药物的使用：对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝药物的使
用是重要的治疗手段。
华法林是传统的口服抗凝药物，但需要监测INR值，并且与许多药物和食物相互作用。
新型口服抗凝药物（如达比加群和阿哌
沙班）相对方便，不需要频繁监测INR值，并且与其他药物和食物的相互
作用较少。
五、抗凝药物用药策略：根据患者的临床特点（如年龄、性别、合并
疾病等）和出血风险评估，选择合适的抗凝药物用药策略。
对于低出血风
险的患者，建议使用口服抗凝药物；对于高出血风险的患者，建议小剂量
抗凝治疗。
六、抗栓治疗的长期管理：抗栓治疗需要长期进行，对于患者来说需
要定期复诊和监测，以保证治疗的效果和安全性。
总之，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》提供了对于该群体患者抗栓治疗的指导和建议，有助于临床医生在治疗中更好地选择合适的抗栓药物和治疗策略，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。
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《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》（2020）要点冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
缺血和出血风险评估一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc 评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。
瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险（表3）心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有ACS 病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15～59ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可采用SYNTAX、SYNTAX（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。
普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林。
既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率<15ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体类抗炎药（NSAID）等均是出血的高危因素（表3）。
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HASBLED评分（表5）。
HASBLED 评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
抗栓治疗一、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（表6）（二）抗栓治疗方案1. 急性期抗栓治疗：所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100～300mg），然后维持剂量为75～100mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。
对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。
术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。
2. 术后及出院后抗栓治疗：本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗（图1）。
无论支架类型如何，双联抗栓治疗的获益都是一致的。
OAC治疗：如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。
抗血小板治疗：对于考虑采用双联抗栓治疗的患者，PCI围术期需加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月，但很少超过1个月。
大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗；低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI 术后6个月停用抗血小板治疗；高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，1年后继续双联抗栓治疗可能是合理的（图1）。
停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。
3. 房颤患者PCI 围术期注意事项：房颤患者PCI 围术期应综合考虑多方面因素（图1），如术前应考虑PCI适应证和风险评估，术中考虑血管径路和支架选择，术后应定期进行风险评估，推荐使用质子泵抑制剂（PPI），避免使用NSAID等。
术前注意事项：术中注意事项：术后注意事项：二、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（二）稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗根据CHA2DS2VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。
对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况的抗栓治疗一、非心脏外科手术围术期（一）抗凝治疗1. 应用华法林患者围术期的用药推荐：2. 应用NOAC 患者围术期的用药推荐：（二）抗血小板治疗服用阿司匹林进行二级预防的患者，在大多数非心脏外科手术围术期无需停药，密闭腔隙手术（如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等）或出血风险很高时可于术前5d停用。
二、冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期抗凝治疗：抗血小板治疗：（三、房颤导管消融围术期四、高龄患者（≥75岁）五、肾功能不全患者六、胃肠道疾病七、瓣膜性房颤八、华法林与NOAC之间的转换房颤抗栓治疗用药管理、监测及出血的处理一、房颤抗栓治疗用药管理及监测NOAC治疗的患者无需常规监测凝血功能。
华法林治疗应定期监测INR，并据此调整剂量（INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间>65%）。
二、出血的处理出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素，如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等。
轻微出血：建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。
口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。
NOAC的半衰期较短，停药12～24 h后凝血功能即可改善。
中度出血：可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。
服用华法林者可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。
NOAC最近一次服药时间在2～4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。
达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。
严重出血：需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。
服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1～10mg）静脉注射。
应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。
三、患者教育建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育，教育内容包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等，并教会患者监测血压和脉搏，使其充分了解自己的病情，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心。
随访期间告知患者一旦发生出血，或冠心病/房颤一旦复发如何处理，并教育患者通过改变生活方式控制出血危险因素。
共识声明ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物（首选氯吡格雷75mg每日1次）的双联抗栓治疗。
三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。
稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。
冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见总结如表10。
表10 冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓管理专家推荐意见（专家意见//推荐分类）一般管理房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2VASc评分，出血风险评估应采用HASBLED评分//++NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选//++合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA//++严重肾功能不全（透析或肌酐清除率<15ml/min）患者首选VKA//++如使用VKA，INR目标值在联合抗栓时为2.0～2.5、单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间>65%//++OAC+抗血小板治疗的患者应考虑使用PPI，以降低胃肠道出血风险//++CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗//++对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也应抗凝治疗//+±ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理//++·如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理//+/±VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR//+/±NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC//+/±NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能//+/±·通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间//+/±·PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗//+/±VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中使用低剂量普通肝素（30～50U/kg）治疗，并根据ACT调整剂量//+/±术中抗凝可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1，维持至术后3～4h）替代普通肝素//+ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗//++·高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月//+/±·三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷//-大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂）//++·P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷//++·对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择//+/±·联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷//-对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症//+/±大多数患者在1年时停止抗血小板治疗//-·低缺血或高出血风险的患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）//+/±·高缺血和低出血风险的患者，考虑延长单一抗血小板治疗（>1年）//+/±停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC//++·双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率30～50 ml/min时10mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50ml/min时采用20mg每日1次，肌酐清除率30～49ml/min时采用15mg每日1次，肌酐清除率15～29ml/min时可慎用15mg每日1次//+/±稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗根据CHA2DS2VASc评分，如有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗//++不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低//-对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗//+/±注：++为应采取该治疗或操作，+/±为可以采取该治疗或操作，-为不应采取该治疗或操作。