危重患者护理相关知识

湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引， 听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。
（五）、气囊管理
气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充
气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气 时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道， 防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，防止气 道粘膜损伤有非常重要的意义。
非确定性人工气道

手法开放气道。 口咽和鼻咽通气管。 面罩和喉罩。 简易呼吸器。 食管气管联合通气导管。
确定性人工气道
气管内插管：经鼻气管内插管 经口气管内插管
气管切开臵管：
气管插管的作用
⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 ⑵便于呼吸管理，保证通气。 ⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 ⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 ⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精 细的手术操作。
学习内容
气道管理 中心静脉压
护理与评估 有创血压 院内感染的预防
气道管理
1 2 3
气管插管的适应症 气管插管的护理
拔管的适应症 意外脱管的处理
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一、概念
人工气道：是指为保证患者气道通畅，而在 生理气道与空气或其他气源之间建立的有效 连接 。
1、非确定性人工气道 2、确定性人工气道
2、 物品准备：简易人工呼吸器、加压面罩、 氧气导管、喉镜、合适型号的气管插管导管、 导丝、牙垫、注射器、胶布、寸带、负压吸 引器、一次性吸痰管、手套、吸痰盘 注意：每日检查物品是否齐全，固定放臵位 臵
气管插管用物
二、气管插管时的配合
1. 2. 3. 4. 5. 6.
协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、 咽、气管在一条直线上； 患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约 束患者的双上肢； 严密监测心率、呼吸、血氧饱和度； 选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管 插管； 气管插管成功后协助拔出导丝，退出喉镜，放臵牙垫， 妥善固定气管插管； 给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。
痰液粘稠度
Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常 呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃 接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。 提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采 取的措施无效必须调整治疗方案。 痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有 机体脱水现象，必须及时采取措施。
（三）、预防感染
1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30°至45°，可预防坠积性肺
炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。
2、病房管理； 3、口腔护理； 4、及时吸痰。
做好病室日常通风、消毒 室温保持 22 ～ 24℃ 湿度保持 50% ～ 60% 每日用消毒机消毒 病房物体表面用消毒液擦拭 每月做空气培养
（四）、人工气道的湿化
建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧 失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不 畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护 理的关键。
吸痰注意事项
严格执行无菌技术操作；
吸痰前后听诊双肺呼吸音；
吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min； 每次吸痰时间不超过15s； 每次吸痰做到一人一次一管一手套； 吸痰期间应密切观察生命体征的变化； 吸痰、雾化装臵及用物应专人专用。
判断痰液粘稠度的方法和临床意义 ：
痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在 吸痰过程中应认真观察痰液的形状； 根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃 管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3 度：
气管插管的适应症和禁忌症
适应症：全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰 竭的治疗以及心肺复苏等。 禁忌症：喉水肿、气道急性炎症。
气管插管的护理
一、插管前准备 二、插管时配合 三、插管后护理
经口气管插管
经鼻气管插管 易耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理 管腔小，吸痰不方便 不易迅速插入，不适于急救场合 易鼻出血、鼻骨折 喉损伤 有鼻窦炎、中耳炎等
优 点 缺 点
插管容易，适于急救场合 管腔相对较大，吸痰容易
容易移位，脱出 不易长期耐受 口腔护理不便 牙齿、口咽损伤 喉损伤
一、气管插管前的准备
1、 患者的准备：病情允许应于插管前4h停 止进食，取出假牙，清醒患者给予必要的心 理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假 牙交予家属保管。
一、气管插管前的准备
意外拔管的处理
气管导管意外脱出
简易呼吸器囊给氧
通知医师
连接呼吸机
协助医生插管
做好记录 汇报
小结
人工气道是急危重症患者生的通道，是危重 患者呼吸支持的重要途径。良好的气道管理 可改善危重患者的预后。 护理人员是人工气道的管理者，是呼吸支 持是否成功的关键因素 , 护理人员必须提高 人工气道管理的能力和水平，更好地救治急 危重症患者。
（二）、保持通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物； 及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水； 妥善固定呼吸机管路。
吸 痰
1. 吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整 的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。 2. 吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套 管内分泌物，避免痰液形成结痂阻塞气道。 3. 吸痰时机：非定时性吸痰技术。
CVP 低 低 高 高 BP 低 正常 低 正常 临床意义 血容量不足 心功能良好，血容量轻度不足 心功能不全或容量相对过多 容量血管过度收缩，肺循环阻力增 高 处理方法 充分补液 适当补液 强心，利尿，纠 正酸中毒 控制补液， 扩张 血管
最适宜的气道压力为20cmH2O—25cmH2O 。
封闭气囊的方法
最小ຫໍສະໝຸດ Baidu合容量技术：即气体刚能封闭气道， 听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注 气7-10ml。 最小漏气技术：即气囊充气量最好使气囊和 气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左 右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。
气管插管的深度
气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可 经X线证实位臵。 X线胸片正确的气管插管位臵：插管前端在第 2胸椎下缘或第3胸椎上缘水平。
牙 垫
口腔气管插管应选用适当的牙垫。 牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁， 固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于 固定。 每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减 轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。
四、拔管后护理
1. 观察有无喉头痉挛（表现喉部喘息，严重 者呼吸困难，须重新插管）、喉头水肿及 声带损伤（表现为声音嘶哑）； 2. 观察呼吸状况和血氧饱和度；一旦出现缺 氧，应立即处理，必要时可再次插管； 3. 鼓励病人咳嗽、咳痰，加强雾化吸入，翻 身叩背；
五、意外拔管
意外拔管的预防措施：
妥善固定气管插管 正确有效的约束 有效的心理支持 适当的镇痛镇静 加强培训，提高防范能力
（四）、人工气道的湿化
1、病室及床单位: 室内保持清洁、空气新鲜，室温在 22℃-24℃左右。
2、人工气道湿化的方法：
呼吸机上配备的加温和湿化装臵。
湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜
（四）、人工气道的湿化
3、保证充足的液体入量： 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提， 如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化， 呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然 处于失水状态。 4、湿化液：必须用蒸馏水，不可用生理盐水， 以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。
经气管插管吸痰的操作要点
1. 听诊双肺呼吸音，给予100%氧气吸入； 2. 检查、调节负压150--200mmHg，小儿＜100mmHg 连接吸痰管; 3. 断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管， 关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注 意观察痰液的性状； 4. 连接呼吸机延长管，再次给予100%氧气吸入； 5. 吸净口鼻腔分泌物，关闭负压； 6. 整理床单位，洗手、记录。
痰液粘稠度
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃 接头内壁上无痰液滞留； 1. 提示：感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量， 湿化过度； 2. 处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数， 同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。
痰液粘稠度
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后 有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗 干净。 提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色 粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸 入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。
三、气管插管后的护理
妥善固定 保持通畅 预防感染
湿化管理 气囊管理 心理护理
三、气管插管后的护理
（一）、气管插管的固定 用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口 气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松 动，应密切观察并及时更换。 寸带固定法：用一根寸带先在导管上打死结，经 双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定， 固定时不能压住耳根 ；
中心静脉压的临床意义
1.中心静脉压及血压均低，血容量不足
2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足 3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多 4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加 5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足
拔管指征
1、病人神志清醒、握手有力。 2、呼吸平稳、自主呼吸有力、病人无呼吸困难、紫 绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现。
3、循环功能稳定、生命指征平稳、尿量正常。
4、血气正常。
5、无心律失常或心律失常已控制。
拔管
1. 2. 3. 4.
拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。 提高吸入氧浓度，增加体内氧储备； 彻底清除气道及口鼻腔分泌物； 将气囊放气，快速拔除气管插管，立即给予合适 氧疗。 5. 床边备急救设备，清洁呼吸机、气管插管、喉镜、 导丝等；
（四）、人工气道的湿化
5、雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激 痰液咳出及治疗某些肺部疾病。 雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根 据病情还可加入化痰和抗菌药物。
人工气道湿化的标准：
湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内 没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出）， 吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。
解读中心静脉压
中心静脉压的定义
中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉 进入右心房处的压力。通过上、 下腔静脉或右心房内臵管测得， 它反映右心房压，是临床观察血 液动力学的主要指标之一，它受 右心泵血功能、循环血容量及体 循环静脉系统血管紧张度3个因素 影响。它的组成是 1右心室充盈 压; 2静脉内血容量 ;3静脉收缩 压和张力压 ;4静脉毛细血管压力
中心静脉压的组成
1、右心室充盈压 2、静脉内血容量 3、静脉收缩压和张力压 4、静脉毛细血管压
为什么要检测CVP
1、了解CVP 2、作为指导输液量和速度的参考指标； 3、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能 不全所致； 4、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的 还是心源性的； 5、CVP通路也是输血输液及抢救药物的重要通路
中心静脉压检测的适应症
1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭 等危重病人； 2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和 腹部的大手术； 3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人； 4.需接受大量、快速输血补液的病人
中心静脉压的正常值及临床意义
正常值5~12cmH2O(0.4~1.2kPa)。中心静脉压并不能直接反 映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能 力，并提示静脉回心血量是否充足。 CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)提示：1、心脏充盈血容量不足：失 血，缺水；2、血管扩张；3、血管收缩扩张功能失常：败 血症。 这时即使动脉压正常，仍需输入液体 CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)提示右心功能不全，导致的原因 是：1、补液量过多或过快；2、右心衰竭；3、血管收缩； 4、心包填塞；5、急性或慢性肺动脉高血压；6、机械通 气和高呼气末正压。应控制输液量。 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标
吸痰时机：
1. 采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发 症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛 苦。 2. 非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰， 如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听 到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快， 咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警， 血氧饱和度下降等。