面瘫(面神经炎)气虚血瘀证病程记录模块

姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX

病程记录

XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房

口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质淡，苔白，脉弦细。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：面瘫（气虚血瘀），西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎，二、予电针治疗、推拿、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗，配合予参麦针中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液静滴活血通络，三、本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。四、中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减：

当归10 赤芍15 红花6 丹皮10

川芎15 郁金15 秦艽15 白术15

黄芪40

饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）

住院医师：XXX

主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房副主任医师查房口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，舌质淡，苔白，脉弦细。今日XXXX科主任详细查看病人后指示：

一、同意目前诊断：中医：面瘫（气虚血瘀），西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎，

二、予电针治疗、推拿、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗，配合予参麦针中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液静滴活血通络

三、患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周”入院，

姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX

缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀”，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。

四、本病与面痛相鉴别，后者以面部疼痛为主症，无口眼歪斜，两者可鉴别。

五、《类证治裁》云：“口眼口呙斜，血液衰涸，不能荣润筋脉。”清·叶天士《临证指南医案》云:“大凡经主气，络主血，久病血瘀”,故治宜益气活血，通络止痉，方用活血汤加减。方中以黄芪补益元气，白术健脾益气，意在气旺则血行，为君药。当归、川芎、赤芍、红花、丹皮活血祛瘀而不伤血，是为臣药。郁金行气化瘀，秦艽通络，共为佐药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX

科主任：XXX