江苏省二、三级医院急诊科评价标准2010届版
急诊科考核评价标准
急诊科考核评价标准急诊科作为医学领域中的重要部门，承担着紧急救援和急症治疗的任务。
为了确保急诊科医务人员的专业素养和医疗技能能够满足工作要求，考核评价标准成为提高工作质量和安全性的重要手段。
本文将介绍急诊科考核评价标准的相关内容。
一、基本知识与理论急诊科医务人员需要掌握与急诊医学相关的基本知识与理论，包括但不限于急诊医学原理、急症分类与处理、急救技术和操作流程等。
在考核过程中，应综合考察医务人员对急诊医学知识的掌握程度，确保其具备基本的理论基础。
二、急诊技能与操作能力1. 初步抢救能力急诊科医务人员应具备初步抢救能力，包括对病情判断准确、急症处理迅速、有效应对急危重症等方面的能力。
在考核中，可以通过模拟急症场景来评估医务人员的抢救能力，确保其能够在紧急情况下进行正确的抢救处理。
2. 急救技术熟练程度急诊科医务人员应掌握基本的急救技术，并能熟练运用相关设备和工具进行操作。
在考核中，可以通过演示操作的方式来评估医务人员的急救技术熟练程度，确保其能够在急症处理过程中熟练应用相关技术。
3. 医疗器械操作能力急诊科医务人员需要熟悉常用的医疗器械，并能够正确使用。
在考核中，可以设置不同的操作场景，评估医务人员对医疗器械操作的熟练度，确保其能够准确、安全地使用相关设备。
三、团队协作与沟通能力急诊科是一个注重团队协作的部门，医务人员需要具备良好的团队协作与沟通能力。
在考核中，可以通过模拟多人合作的场景来评估医务人员的团队协作与沟通能力，确保其能够与团队成员有效沟通，协作配合，提高工作效率。
四、应急处理与应变能力急诊科医务人员需要面对各种突发情况和应急处理，需要具备良好的应变能力。
在考核中，可以设置模拟应急情况，考察医务人员在应急情况下的处理能力和应变能力，确保其能够应对各种突发情况。
五、医德与职业素养急诊科医务人员作为医学领域的从业者，需要具备良好的医德和职业素养。
在考核中，应重点考察医务人员的医疗伦理意识、职业操守、责任心等方面，确保其具备良好的职业素养和道德水平。
江苏省卫生厅办公室关于2010年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知
江苏省卫生厅办公室关于2010年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.02.11•【字号】苏卫办医[2010]16号•【施行日期】2010.02.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅办公室关于2010年三级医院复核评价与评审工作安排有关问题的通知（苏卫办医〔2010〕16号）各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实2010年全省医院工作会议精神，根据《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》（以下简称《办法》）有关规定，现就今年全省医院复核评价与评审安排有关事项通知如下。
一、复核评价与评审对象。
截止2009年12月底，对确认等次时间满2年但未满4年的三级医院均需接受复核评价，满4年的和未定等次的三级医院需进行评审定等（复核评价与评审的三级医院名单见附件）。
请需评审定等的三级医院将自评结果于2010年3月底前上报我厅医政处，包括自评汇总表、标准细则中扣分条目的情况说明以及自评工作总结。
二、复核评价与评审依据。
医院复核评价与评审主要依据我厅印发的三级综合医院和有关三级专科医院评价标准和细则。
三、复核评价与评审时间安排。
三级医院的复核评价工作将于今年上半年进行。
评审工作的调研初评将于今年上半年进行，调研初评结束后给予被评医院3个月整改时限，现场评审原则上于调研初评3个月以后进行。
具体时间安排见附件。
四、请各有关医院对照我厅下发的医院评价标准与细则，精心组织，缜密安排，认真准备，力争在医院复核评价与评审中取得好的成绩。
如被评审医院涉及重大基建项目在建、当地党委政府明确异地迁建等问题影响评审，需要延期的，请所属地市卫生行政部门书面报告我厅。
二级及二级以下医院的复核评价和评审工作由各市卫生局结合实际安排。
二○一○年二月十一日附件：。
急诊科考核标准
2
达不到90%不得分
未建立扣1分，实
施有缺陷酌情扣分
考核项目
各项应得分
扣分标准
得分
Q、新技术、新项目开展情况
2
未开展不得分
R、“120”出诊记录
（1）记录本
（2）出诊时间、地点
（3）院前急救及回院分诊记录
3
缺一项扣0.5分
S、抢救仪器（或器械管理）
（1）有内容，重点突出，结论明确
（2）各个医生发言、科主任或副主任医
师以上总结
（3）主管医生书写
4
讨论达不到要求的酌情扣分
考核项目
各项应得分
扣分标准
得分
H、继续教育
（1）三基考试、考核
（2）参加学术活动情况
（3）撰写、发表论文情况
（4）外出学习、短训、进修情况
4
有一项不符合要求扣0.5分
未考试、考核不得分
I、带教实习记录
（1）带教老师
（2）进修实习生姓名、学校、时间
（3）制定教学计划，考试、考核
（4）教学查房记录
（5）教学讲座记录
4
缺一项扣0.5分
无记录不得分
J、疫情报告
（1）有疫情随时报告
（2）突发公卫事件，立即电话报告
4
不合要求酌情扣分
漏报一例不得分
K、患者对医护人员满意度≥90%，建立有投诉处理程序，并有实施
4
达不到90%不得分
未建立扣1分，实
施有缺陷酌情扣分
L、新技术、新项目开展情况
4
未开展不得分
Ⅱ、工作质量及效率（总分：50分）
考核项目
各项应得分
急诊科工作质量考核内容及评分标准.
查记录，现场查看
一处不合格扣2分
13、工作人员仪表端庄，对病人态度和蔼，坚守工作岗位。
5分
现场查看
不符合标准不得分
不是每个人都能成为，自己想要的样子，但每个人，都可以努力，成为自己想要的样子。相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。
5分
现场查看
未落实不得分，一项不全扣2分。
11、有处理急危重症患者的应急能力，科室有危重症患者处理应急预案和中毒、外伤、突发意外伤害事件抢救预案，要求熟练掌握。
10分
查看相关制度及现场抽考
无预案不得分，一人不合格扣7分。
12、病区清洁，观察室、抢救室清洁整齐，床单位清洁整齐，无污迹，空气培养合格，观察室环境符合要求。
7、根据科室护理人员培训计划规划，做到知识不断更新，积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。
10分
查记录，现场查看
不符合标准不得分
注：≥95分为合格 护士长签名：
考核内容及标准
分值
考核方法
扣分标准
实得分
8、熟悉《医疗事故处理条例》内容，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立差错、缺陷、不良事件登记本，对发生的差错、事故、不良事件要登记，及时上报，进行分析、评价及制定相关措施。
10分
查记录，现场抽查
无目录扣2分，急救设备不合格扣5分，不能熟悉操作扣5分。
5、急救药品齐全，无过期，急救包消毒无过期、破损，定点放置，每日交接班，完好率100%。
10分
现场查看
一处不合格扣2分
6、有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通，保证接诊、分诊、抢救及时、高效。
10分
现场抽查
不合格一次扣2分
5分
医院急诊科评审
6、急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班
7、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求
? 4-8-1-3 急诊医务人员经过专业培训，能够 胜任急诊工作，考核达到急诊医师、护理 人员技术和技能要求
? 有年度的培训计划并组织落实
2-4 分诊应由急诊工作五年以上，具 有临床经验的护士担任。
标准 分
考评方法
扣分标准
10
查急诊就诊台 帐
一项做不到扣 5分
10
查预检分诊工 作流程，询问 分诊岗位人员
执行不好扣2 分
查预检分诊工 执行不好扣2 5 作流程，询问 分
分诊岗位人员
5
护理部提供证 达不到要求扣
明材料
5分
急诊布局与设置
? 1、急诊科结构
3-4 急诊区域每班在岗急 诊医师（ICU除外）≥5名 急诊区域每班在岗急 （日均急诊量每增加50 诊医师（ICU除外） 人次，或急诊床位每增加 ≥3名 10张，增加1名医师）
3-5 （急诊）ICU 床位≥8 张（≥编制床位数的1％）
（急诊）ICU 床位≥6 张（≥编制床位数的1 ％）
标 准
考评方法
扣分标准
对存在问题有持续改进措施并得到落实
4-8-3-1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患 者，有效分流非急危重症
1、有急诊检诊、分诊制度并落实 符合“C”，并： 1、检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务 2、 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢
救 3、非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记 符合“B”，并： 1、职能部门对检诊分诊工作有监管评价 2、对存在问题有持续改进措施并得到落实
急诊三级综合医院评审标准（内容清晰）
急诊三级综合医院评审标准（内容清晰）甲类研制# - 1 -等级医院自查汇报情况一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU ）：三级乙等≥1.2%，EICU 不少于3张应1.2%*600=7.2张急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%应2%*600=14张抢救床位数（含EICU ）：6 张 EICU 床位数： 0 张留观+急诊病房床位数： 12张是□ 否√□甲类研制# - 2 -5卫技人员配备三级乙等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.15 以上（2）床位∶护理人员=1∶0.6 以上（1）床位∶卫技人员= （2）床位∶护理人员= 按照抢救床＋EICU 床位数1.2%×600=7.2张计，需配备护士7.2×2.5=18人；12张急诊留观床位需配备护士12×0.4=4.8人；10张无主病床需配备护士10×0.4=4人；输液/注射室需配备护士5+1.5+1.5=8人；合计急诊科需配备护士34.8人，目前仅有护士共25人，缺编9.8人。
是□ 否√□6重要部门护理人员配备病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU 护士：实际开放床位= (3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是□ 否□甲类研制#- 3 -7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等(1)急诊科（2A ）（1A ）（2B ）（1B ）检查结果填写方法：主任医（护）师为A ，副主任医（护）师为B ，主治（管）医（护）师为C(1）急诊科少（1A ）是□ 否√□（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标 20紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案（2）突发公共卫生事件的应急预案(2)有√ □ 没有□是□ 否□甲类研制# - 4 -（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24年门急诊人次三级乙等≥ 60万人次目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号致不达标评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次：急诊内外科41000 是□ 否√□29 每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： % 是□ 否□甲类研制# - 5 -。
急诊分诊分级标准
I级：正在或即将发生的生命威胁或病情恶化，需要立即进行积极干预客观评估指标：心率>180 次/min 或<40 次/min ；收缩压<70 mmHg/ 急性血压降低，较平时血压低30~60 mmHg；SpO2<80%且呼吸急促（经吸氧不能改善，既往无COPD病史）；腋温>41 C； POC时旨标；血糖<3.33 mmol/L;血钾>7.0 mmol/L 人工评定指标：心博/ 呼吸停止或节律不稳定；气道不能维持；休克；明确心肌梗死；急性意识障碍/ 无反应或仅有疼痛刺激反应（GCS<）9 ；癫痫持续状态；复合伤（需要快速团队应对）；急性药物过量；严重的精神行为异常，正在进行的自伤或他伤行为，需立即药物控制者；严重休克的儿童/ 婴儿；小儿惊厥等响应程序：立即进行评估和救治，安排患者进入复苏区标识颜色：红色U级：病情危重或迅速恶化，如短时间内不能进行治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭；或者短时间内进行治疗可对预后产生重大影响，比如溶栓、解毒等客观评估旨标：心率:150~180 次/min 或40~50 次/min ;收缩压：>200 mmHg或70~80 mmH g SpO2 : 80%〜90%且呼吸急促（经吸氧不能改善）;发热伴粒细胞减少；POCT旨标；ECG提示急性心肌梗死人工评定指标：气道风险: 严重呼吸困难/ 气道不能保护；循环障碍，皮肤湿冷花斑，灌注差/ 怀疑脓毒症；昏睡（强烈刺激下有防御反应）；急性脑卒中；类似心脏因素的胸痛；不明原因的严重疼痛伴大汗（脐以上）；胸腹疼痛，已有证据表明或高度怀疑以下疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心肌炎/ 心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭转；所有原因所致严重疼痛（7~10 分）；活动性或严重失血；严重的局部创伤- 大的骨折、截肢；过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等；严重的精神行为异常（暴力或攻击），直接威胁自身或他人, 需要被约束响应程序：立即监护生命体征，10min 内得到救治，安排患者进入抢救区标识颜色：橙色山级：存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可进展至威胁生命或产生十分不利的结局客观评估指标：心率：100~150 次/min 或50~55 次/min ；收缩压180~200mmHg 或80 ~ 90mmH；g SpO2 ：90%~94% 且呼吸急促（经吸氧不能改善）人工评定指标：急性哮喘，但血压、脉搏稳定；嗜睡（可唤醒，无刺激情况下转入睡眠）；间断癫痫发作；中等程度的非心源性胸痛；中等程度或年龄>65 岁无高危因素的腹痛；任何原因出现的中重度疼痛，需要止疼（4~6 分）；任何原因导致的中度失血；头外伤；中等程度外伤，肢体感觉运动异常；持续呕吐/ 脱水；精神行为异常：有自残风险/ 急性精神错乱或思维混乱/ 焦虑/ 抑郁/ 潜在的攻击性；稳定的新生儿响应程序：优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30min 内接诊；若候诊时间大于30 min ，需再次评估标识颜色：黄色W级：存在潜在的严重性，如患者一定时间内没有给予治疗，患者情况可能会恶化或出现不利的结局；以及症状将会加重或持续时间延长客观评估指标：生命体征平稳人工评定指标：吸入异物，无呼吸困难；吞咽困难，无呼吸困难；呕吐或腹泻，无脱水；中等程度疼痛，有一些危险特征；无肋骨疼痛或呼吸困难的胸部损伤；非特异性轻度腹痛；轻微出血；轻微头部损伤，无意识丧失；小的肢体创伤，生命体征正常，轻中度疼痛；关节热胀，轻度肿痛；精神行为异常，但对自身或他人无直接威胁响应程序：顺序就诊，60 min 内得到接诊；若候诊时间大于60min ，需再次评估标识颜色：绿色W级患者特征：非急症级别描述：慢性或非常轻微的症状，即便等待一段时间再进行治疗也不会对结局产生大的影响客观评估指标：生命体征平稳人工评定指标：病情稳定，症状轻微；低危病史且目前无症状或症状轻微；无危险特征的微疼痛；微小伤口- 不需要缝合的小的擦伤、裂伤；熟悉的有慢性症状患者；轻微的精神行为异常；稳定恢复期或无症状患者复诊/ 仅开药；仅开具医疗证明响应程序：顺序就诊，除非病情变化，否则候诊时间较长（2~4 h ）；若候诊时间大于 4 h ，可再次评估标识颜色：绿色。
急诊科医疗工作考核评价标准
急诊科医疗工作考核评价标准(500分)序号项目考评内容分值扣分方法得分一质量管理501.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
动态监测影响医疗质量与安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率。
101科主任不了解全面质量管理内容，不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分2缺科室质量管理小组及制度扣2分3科室质量管理小组未开展有效质量管理活动扣1分4科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣5分2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。
每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见101未按规定召开科室质量与安全工作会议扣2分2缺改进工作措施及督办记录扣1分3未按规定征求临床、医技科室意见扣2分3.按照江苏省病历书写规范（第四版）书写急诊病历。
有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见。
急诊处方书写合格率＞95%。
201病历书写与抢救记录不符合规范要求、无24h上级医师查房记录、急诊病历一份书写不合格扣2分2处方书写合格率不达标扣10分4.急诊抢救成功率≥80% 10 1急诊抢救成功率不达标扣10分二医疗规范1001.建立健全急诊工作制度、质量标准和程序，有培训、有检查、有评价。
有急诊工作质量标准和常见疾病抢救程序。
它科急会诊要求科室医师随叫随到，最多不超过lO分钟。
101无完善的急诊工作制度、检查和考评扣5分2缺急诊工作质量标准和常见疾病抢救程序扣3分3对急会诊的情况有记录，包括医师到位及时情况等，未做到一次扣2分2.有急诊工作流程，保持绿色通道畅通。
从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5分钟内，lO分钟内完成危重病人的诊疗处置(气道、静脉穿刺、呼吸机等)201缺急诊工作流程扣5分2未落实急诊工作流程扣5分3绿色通道不畅通，抢救延时扣5分4未在规定时间内完成处置流程扣5分3.有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。
江苏省手术分级管理规范(2010版)
江苏省手术分级管理规范（2010版）为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。
本规范适用于全省范围内取得卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的机构。
一、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
手术分级目录由省卫生厅另行下发。
二、医疗机构手术级别范围各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应，具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。
被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。
（一）三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可开展各级手术，但应侧重开展三、四级手术，并加强围手术期管理，切实提高手术技术水平，确保医疗质量和安全。
（二）二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成一、二、三级手术，侧重二、三级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。
有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。
（三）一级医院（乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心）：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成一级手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门（以下简称“登记机关”）审核同意，可开展部分二级手术。
急诊室评价标准
急诊科工作质量标准工作质量标准1. 环境整洁、安静，布局合理，标识清楚。
物品放置整齐、有序，无杂物堆放。
2. 护士着装符合要求，仪表端庄，衣帽整洁，文明礼貌，服务周到。
3. 各项规章制度健全，护理人员岗位职责明确。
急诊服务做到及时、安全、便捷、有效，保持绿色急救生命通道畅通。
4. 急诊工作流程合理，做好接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等工作。
5. 护士熟悉并掌握常见急症抢救预案及抢救程序。
6. 护士熟练掌握各种抢救仪器的使用，熟悉急救药品药理作用及使用方法。
7. 做好抢救护理记录，要求真实、准确、扼要、清晰，而且必须明确执行人及执行时间，在紧急情况下可执行口头医嘱，护士复述一遍，医生确认无误后方可执行，保留安瓿并及时记录。
8. 分诊护士及时、准确，作好记录。
对抢救病人应及时治疗，决不允许以任何借口推诿病人，遇到传染病时做好消毒隔离。
9. 急救药品、器材要保持性能良好，处于备用状态，完好率100%。
严格交接班并签全名，护士长每周至少检查一次并签全名。
10.病情观察做好“四及时”巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时）。
基础护理符合要求。
11.无菌物品存放符合要求，标识清楚，均在有效期内，一人一用一灭菌。
使用后的物品、器械处理符合医院感染管理规范。
12.严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规，无严重不良事件发生。
13.急诊出诊能做到动作迅速，物品齐全，记录完整，抢救及时。
14.有突发公共卫生事件的应急预案。
工作质量评价标准急诊科工作质量评价标准科室：检查人：年月日（二）急诊观察室工作质量标准及评价标准工作质量标准1. 室内卫生干净、整洁，物品放置整齐、有序，标识清楚。
2. 护士着装符合规范，仪表端庄、衣帽整洁。
对待病人热情，规范服务，文明用语。
3. 执行医嘱及时、准确，严格执行查对制度及无菌技术操作原则。
4. 皮试液现配现用，皮试结果书写正确，及时告知患者及医生。
5. 棉签、无菌溶媒等打开使用时有开包开瓶日期、时间，有效时间为24小时。
关于规范急诊科病历运行和保管的通知
关于规范急诊病历运行和保管的通知
各相关科室：
根据《医疗机构管理条例》有关规定和《江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版）》要求，现对我院急诊病历的运行和保管做以下规定：
一、非死亡病人的急诊病历，由当值医生按规范书写后交由患者自行保管；
二、死亡病人的急诊病历应由当值医师在患者死亡24小时内完成。
记录内容包括记录日期和时间；死亡前重要检查检验结果；确切的死亡时间记录到时、分；死亡原因分析及最大可能死亡原因；死亡诊断；记录医师签全名。
完成后的急诊死亡病历必须在患者死亡72小时内交病案室永久保存，病历交接实行双签字制度。
三、自2011年9月1日起，每一份急诊留观病历均设置统一编码的唯一标识号码，按照LG000001顺序向后类推进行编码，下年度的病历编码继续顺延，不要重新编码。
病历相关记录须准确地与患者唯一标识号码相对应。
留观病历记录内容按照病历书写规范要求进行书写。
急诊留观期间病历保存在急诊科，留观结束后一周内交病案室归档保存，保存期限与门诊病历保管期限一致，时间为15年。
复印按照住院病历复印管理要求执行。
医务处
2011年9月5日。
2002--2003年江苏省三级医院综合检查内容及评分标准
8-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。
8
危重病人抢救成功率每下降1%，扣4分。
8-4急诊留观时间不超过72小时。
8
查阅记录、急诊观察病历。
急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣4分。
9.临床实验室质量控制符合要求。
7.落实《整体护理质量评价标准（试行）》。
7-1病区实际床位数与护士之比达到1:0.4。病区加床数控制在总床位的10%，病区实际床位数＞45张或危重症病人达到总数的40%时，夜班必须实行双人值班制，以确保医疗护理安全。
护士掌握所管病人的病情，治疗、心理、饮食等，安全措施落实到位，红灯应答时间＜3分钟。
9-1室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。
16
10
实地查看。护理设施设备缺1项扣3分，有1项无法使用扣5分，病区无安全警示标识扣3分。
8.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。
8-1急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配套、完好；急救物品完好率达100%。
8
现场察看绿色通道、制度、措施等情况。
10
随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1项操作不合格扣2分。
4-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。
50
随机抽查2006年7月以后住院病历100份（含死亡病历）、50份门诊病历、200份门急诊处方（其中急诊处方50份）。暗访抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。
三级医院急诊质控评价标准
三级医院急诊质控评价标准一，急诊科设置基本要求：(25分）1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门，急诊门前回车道通畅）。
(6分）2，急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.（5分）3,急诊科内设有诊室，抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室，急诊药房,急诊化验室，预检室.(5分）4,观察床设置不少于核定床位数的2%。
(3分）5，抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分）6,急诊分科:按一级科目分科，必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室)；三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊。
（3分）1,不是独立医疗区域扣2分；无专门出入门扣2分；回车道不通畅扣2分.2，急诊科无识别标志不得分；标志不醒目酌情扣分；夜间灯光不亮扣2分；内设科室标志不醒目，每个扣0.2分。
3,科室设置不全,缺1室扣2分4，观察床设置少于核定床位数，不足2%扣0.5分,不足1％扣1分。
5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1％扣0.5分，不足0.5％扣1分.6，急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分。
二，室间质控:（40分)1，急诊管理制度健全:1。
1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度，病例讨论制度，会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度。
(6分）1。
2，固定医师（在急诊一年以上)按床位核定的1％设置，其中中级以上人员不少于1/3，高级≥1人.（3分)1。
3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分)1。
4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班。
（4分)1。
1,制度不全，缺一项扣1分.1.2，固定人员达不比例要求，缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足，缺1人扣0.5分。
1。
3，轮转时间少于半年,发现1人扣1分。
1.4,发现不具资质人员单独值班不得分。
2，抢救设备齐全：2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.（4分）2.2，至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台，心电图机1台，气管插管设备1套（专科医院不少三种）（4分）3,应急能力：3。
急诊科护理质量评价标准
急诊科护理质量评价标准科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量（55 分）护理管理布局设施（15分）1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。
标识醒目，有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。
2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符合扣0.52.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。
室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、发热门诊单独设立。
1一项不符合要求扣0.5分4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。
2查看现场设施，一项不全扣0.5分5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。
抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。
4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备用状态扣0.5分/项6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。
1查看现场，缺一项设备扣0.5分7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。
1查看现场，缺一项设施扣0.5分8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。
用物按洁污分类，标识清晰。
1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分，无标识扣0.5分9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。
1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷热开水等，并处于备用状态。
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附件：江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版）江苏省卫生厅二〇一〇年六月评价标准说明一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。
专科医院参照执行。
二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。
三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。
四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。
国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。
被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。
五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。
六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
一、组织建制（50分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1. 领导体制健全（20分）1-1 有分管副院长、落实科室任期目标责任制，有检查措施。
1-1有专职科主任，科主任具备高年主治医师及以上职称。
10 听汇报、查文件缺一项扣5分，扣完为止1-2 有专职科主任，科主任具备副主任医师及以上职称。
10 查证书1项做不到扣5分2. 组织建制（30分）2-1 接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每半年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的80%以上）。
2-1 接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的60%以上）。
5 查证书，排班表做不到扣5分2-2 接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。
20 查证书抽查5人，一人不符合要求扣5分2-3 危重病人抢救主持人资质为高年资主治医师或以上。
2-3 危重病人抢救主持人资质为主治医师。
5 查抢救记录做不到扣5分二、布局与设置（420分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1. 部门设置与功能（140分）1-1 部门设置：预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗室、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；ICU；警务保安室；急诊手术室；妇科、五官科、口腔科等诊室；急诊检验、摄片、超声；急诊CT、DSA服务；床边摄片服务。
1-1部门设置：预检分诊、急诊挂号、收费、药房、抢救室、清创室、治疗室、输液室、内科、外科、儿科诊室、观察室、急诊病房、急诊检验、摄片、超声、警务保安室。
建立急诊重症医学科，实现急诊-ICU一体化。
120 实地查看每少一个配置或功能扣10分，扣完为止1-2 急诊标识和各部门标识醒目，有指引。
10 实地查看有一处不符合要求扣2分，扣完为止1-3 急诊为独立区域，急救车道通畅，功能布局合理，便民。
10 实地查看一项不合格扣5分，扣完为止2. 预检分诊（30分）2-1 急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。
10 查急诊就诊台帐一项做不到扣5分2-2 进行必要的病情评估。
10查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员执行不好扣2分2-3 特殊情况应及时报告护士长、科主任、医务处，并通知相关科室。
5查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员执行不好扣2分2-4 分诊应由急诊工作五年以上，具有临床经验的护士担任。
2-4 分诊应由急诊工作三年以上，具有临床经验的护士担任。
5 护理部提供证明材料达不到要求扣5分医院规模或急诊负荷编制床位≥800张，日均急诊人次≥200编制床位在300～800张之间，日均急诊人次100～2003. 床位设置（120分）3-1 抢救单元（个）≥63-1 抢救单元（个）≥320 实地查看少一个单元扣2分3-2 急诊观察室床位≥203-2 急诊观察室床位≥1020 实地查看少一张床扣2分3-3 急诊病房床位≥403-3 急诊病房床位≥2030 实地查看少一张床扣3分，扣完为止3-4 急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥5名（日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医师）3-4 急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥3名30 查排班表缺一名医师扣3分3-5 （急诊）ICU床位≥8张（≥编制床位数的1％）3-5 （急诊）ICU床位≥6张≥编制床位数的1％）20 实地查看少一张床位扣2分4. 抢救室配置（130分）4-1 抢救室面积≥15㎡/抢救单元。
5 实地查看<1㎡/抢救单元扣1分，扣完为止4-2 抢救室设备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。
心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。
洗胃机（在洗胃室）≥2台。
POCT相关检验设备。
血液净化设备，亚低温治疗并配备监测设备。
4-2 抢救室设备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。
心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。
洗胃机（在洗胃室）≥2台。
100 实地查看每少一样扣10分，扣完为止4-3 其他需符合急诊抢救的基本要求如抢救器具、药品、环境等。
20 实地查看缺少一样扣2分4-4 呼吸机≥2台，便携式呼吸机≥1台4-4 呼吸机≥1台 5 实地查看缺一台扣2分三、技术与技能（200分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1. 急诊辅诊结果分析能力（40分）1-1急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果：（1）血、尿、粪三大常规（2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析（3）血、尿淀粉酶（4）凝血功能检测（5）心肌酶谱、肌钙蛋白（6）血浆D-二聚体（7）血乳酸（8）胆碱脂酶（9）脑钠肽（10）脑脊液常规生化测定（11）胸部平片（12）腹部平片（13）ECG（14）外伤性骨平片（15）头颅CT（16）胸、腹CT40随机抽考医生5人（每名分析不少于1项）抽查，笔试或面试一项分析错误扣5分一项分析不全扣2.5分2. 急诊急救操作技能（80分）2-1医、护人员能规范与熟练操作：（1）初级和高级生命支持（含电复律、除颤）（2）气管插管、机械通气（3）体外临时起搏（4）深静脉置管（5）导尿术（6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术（7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术（8）止血、包扎、固定及搬运技术（9）亚低温治疗(10) 床边即时检验（POCT）(11) 急诊溶栓和栓塞技术。
80随机抽考医师5人（每人操作1项）抽查，模拟或实际操作一项做不到扣5分一项不熟练扣2分3.常见急症及危重病的诊治（80分）3-1具有下列症征与疾病的诊治能力：（1）昏迷（2）晕厥（3）胸痛（4）急性呼吸困难（5）急性心力衰竭（6）休克（7）严重心律失常（8）急性呼吸衰竭（9）大咯血（10）脑卒中（11）癫痫持续状态（12）急性肝功能衰竭（13）上消化道大出血（14）急性肾功能衰竭（15）睾丸扭转（16）急性中毒（17）中暑（18）电击伤（19）淹溺（20）各类危象（21）内分泌急症（22）急腹症的诊治（23）脓毒症（24）严重创伤初期救治80随机抽查医师5人（每人抽查一项）抽查，笔试或面试一项诊治原则错误扣5分一项诊治原则不全扣2分四、管理与培训（200分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1.管理制度、工作职责健全规范（180分）1-1医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量全程监管与考核，有记录。
10查制度、查文件、查记录资料不全扣2分1-2结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。
10 制度不全扣2分1-3有各级各类人员岗位职责。
10 职责不全扣2分1-4制定常见急危重症急救流程。
10 流程不全扣2分1-5交接班要求：写好交班记录，急诊病人必须坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理及详查有关护理记录。
尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。
10 查交班本一项执行不好扣2分，扣完为止1-6 病历书写规范（1）急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。
记录①就诊时间、②主诉、现病史、③既往史（过敏史）、④体检、⑤辅检、⑥诊断、处理、⑦签署全名；（2）体格检查部位要全面仔细、重点突出，并及时记录。
（3）对危重抢救病人，记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
注明诊治执行时间并签全名。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
（4）急诊室死亡病历归档病案室。
（5）留观病历记录：按照统一规定格式书写，每班病程记录至少一次，病情变化时随时记录。
（6）留观病历留存。
100 查病历住院病历甲级率达标，少一份甲级扣5分；发现一份丙级扣10分；诊室和观察室病历一份不合格扣2分；抢救病历或记录有一份不合格扣3分1-7 继续教育制度：部门或全科每月组织一次业务学习。
有考核。
30 查制度和记录有一月未组织学习考核扣2分2. 等级医疗事故(20分) 2-1无医疗事故和严重差错。
20 提供证明材料有一例严重差错扣5分有一例医疗事故不得分五、应急与绿色通道（130分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1. 急诊绿色通道（100分）1-1对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。
10查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。
实地模拟。
执行不好扣2分1-2先抢救，再补办相关手续。
10 执行不好扣2分1-3工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。
20 执行不好扣2分1-4抢救主持人即刻到位，全权负责入院前诊疗、收治科别确定。
专科会诊呼叫后10分钟到位。
20一项不符合要求扣5分。
专科会诊>10′扣2分1-5相关部门优先提供便捷服务。
10 执行不好扣2分1-6危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。
30 执行不好扣2分2. 突发事件应急能力（30分）2-1有突发事件处理预案及演练。
10 查文件、查记录无预案扣5分未演练扣5分2-2备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。
10 模拟>30′不得分2-3有接诊群体伤所需器材库存。
10 查看帐物不符扣2分—11 —。