检体诊断学-呕血PPT (精品)
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呕血PPT课件
起者最为常见，其次为食管或胃底静 脉曲张破裂出血，再次为急性胃粘膜 病变、胃癌
※呕血及黑便
※失血性周围循环衰竭 ※血液学改变及其他
临床表现
一、呕血及黑便
呕血前常有上腹不适及恶心 呕出血液颜色：主要取决于出血量多少、在胃内停留时 间久暂及出血部位。可表现为：呕咖啡渣样棕褐色胃内 容物；呕暗红色或鲜红色血液 呕血均伴有黑便，有黑便可无呕血 幽门以上出血易致呕血，若出血少较少，速度慢亦可 无呕血；而幽门以下出血易致黑便，幽门以下大量出血 返流至胃内亦可引起呕血
+ 呕出血液颜色及性状询问：是否咖啡渣样胃内容物？ 是否鲜红或暗红色血液？凝血块？
+ 呕血次数及量的询问：一次呕出？反复多次呕出？量 如何？
咯 血 病因
出血前症状 出血方式
呕
血
肺结核、支气管扩张症、消化性溃疡、肝硬化、急性 肺炎、肺脓肿、 糜烂出血性胃炎、胆道出血 等 肺癌、心脏病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽 咯出 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状
上腹痛：溃疡？胃癌？ 肝脾肿大：肝硬化？肝癌？ 黄疸、发热：肝胆疾病？感染性疾病？ 皮肤黏膜出血：血液疾病？
头晕、黑矇、口渴、冷汗：伴随体位变化而发生？
近期用药、创伤、重大疾病：急性胃黏膜病变？
剧烈呕吐后：食管贲门黏膜撕裂？
Mallory-Weiss 综合征： 食管贲门黏膜撕裂综合征
问诊要点
+ 确定是否呕血 （P26呕血及咯血鉴别） + 呕血可能诱因的询问：饮食不节、酗酒、毒物或特殊 药物摄入史？剧烈呕吐后继而呕血史？（应注意食管贲门 黏膜撕裂） + 呕血前不适症状询问
每日消化道出血5 ～ 10ml，粪便隐血试验阳性 每日出血量50～70ml，可出现黑便 胃内积血量250-300ml，可出现呕血
症状诊断学PPT课件
外周血网织红细胞↑，骨 髓红系增生旺盛
58
血中非结合 胆红素明显 增多UCB↑
尿中尿胆原 代偿性增高， 隐血阳性
肠道中代偿 性增高
肝 细
黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒
胞
性
黄
肝功↓表现：疲乏、纳差、出血
疸
倾向
59
TB↑，UCB↑， CB↑,肝功受 损
胆红素 (+)
粪胆素轻度↑、 正常或↓
60
病因、病机及临床表现
胃肠神经功能紊乱
肠道易激综合症（IBS）
11
腹痛发生的机制
部位不确切、感 觉模糊、伴自主 神经兴奋症状
定位准确、 程度 剧烈而持续、局部 腹肌强直、咳嗽、 体位改变可加重
定位准确、 程度剧 烈、局部压痛、肌 紧张、感觉过敏
内脏性腹 躯体性腹
痛
痛
牵涉痛
12
临床表现
部位
多为病 变所在
性质和程度
刀割样、烧灼 样
１.食管疾病：食管V曲张破裂 ２.胃十二指肠病变：PU、急性胃粘膜病变
Dieulafoy 综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性传染病 7.其他 以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变 最为常见
26
27
临床表现
量
部
、
位
速
度
28
◆ 上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便
腹膜急性炎症穿孔自发性腹膜炎定位明确持续性锐痛腹内压增加时加剧腹膜刺激征肠鸣音消失腹腔器官急性炎症胃炎肠炎胰腺炎胆囊炎出血坏死性肠炎疼痛部位不确切感觉模糊钝痛灼痛伴有恶心呕吐出汗等症状空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻肠套叠胆道结石阵发性绞痛性剧烈脏器扭转或破裂脾破裂等强烈绞痛持续性痛腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层动脉瘤门静脉血栓形成胸腔疾病肺炎肺梗心绞痛10腹壁疾病全身性疾病腹痛剧烈而无明确定位症11慢性胃胆囊胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症慢性假性肠梗阻十二指肠壅滞腹腔内脏器的扭转或梗阻肝淤血肝癌肝脓肿肝炎包膜张力升高腹腔内各种原发及继发肿瘤肿瘤压迫及浸润肠道易激综合症ibs胃肠神经功能紊乱12部位不确切感觉模糊伴自主神经兴奋症状内脏性腹牵涉痛定位准确程度剧烈而持续局部腹肌强直咳嗽体位改变可加重定位准确程度剧烈局部压痛肌紧张感觉过敏13部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样烧灼绞痛广泛性剧痛暴饮暴食
58
血中非结合 胆红素明显 增多UCB↑
尿中尿胆原 代偿性增高， 隐血阳性
肠道中代偿 性增高
肝 细
黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒
胞
性
黄
肝功↓表现：疲乏、纳差、出血
疸
倾向
59
TB↑，UCB↑， CB↑,肝功受 损
胆红素 (+)
粪胆素轻度↑、 正常或↓
60
病因、病机及临床表现
胃肠神经功能紊乱
肠道易激综合症（IBS）
11
腹痛发生的机制
部位不确切、感 觉模糊、伴自主 神经兴奋症状
定位准确、 程度 剧烈而持续、局部 腹肌强直、咳嗽、 体位改变可加重
定位准确、 程度剧 烈、局部压痛、肌 紧张、感觉过敏
内脏性腹 躯体性腹
痛
痛
牵涉痛
12
临床表现
部位
多为病 变所在
性质和程度
刀割样、烧灼 样
１.食管疾病：食管V曲张破裂 ２.胃十二指肠病变：PU、急性胃粘膜病变
Dieulafoy 综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性传染病 7.其他 以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变 最为常见
26
27
临床表现
量
部
、
位
速
度
28
◆ 上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便
腹膜急性炎症穿孔自发性腹膜炎定位明确持续性锐痛腹内压增加时加剧腹膜刺激征肠鸣音消失腹腔器官急性炎症胃炎肠炎胰腺炎胆囊炎出血坏死性肠炎疼痛部位不确切感觉模糊钝痛灼痛伴有恶心呕吐出汗等症状空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻肠套叠胆道结石阵发性绞痛性剧烈脏器扭转或破裂脾破裂等强烈绞痛持续性痛腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层动脉瘤门静脉血栓形成胸腔疾病肺炎肺梗心绞痛10腹壁疾病全身性疾病腹痛剧烈而无明确定位症11慢性胃胆囊胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症慢性假性肠梗阻十二指肠壅滞腹腔内脏器的扭转或梗阻肝淤血肝癌肝脓肿肝炎包膜张力升高腹腔内各种原发及继发肿瘤肿瘤压迫及浸润肠道易激综合症ibs胃肠神经功能紊乱12部位不确切感觉模糊伴自主神经兴奋症状内脏性腹牵涉痛定位准确程度剧烈而持续局部腹肌强直咳嗽体位改变可加重定位准确程度剧烈局部压痛肌紧张感觉过敏13部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样烧灼绞痛广泛性剧痛暴饮暴食
【检体诊断学】呕血与便血
呕血与便血 （hematemesis and hematochezia）
呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经
鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出
呕血与咯血鉴别
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
咯血hemoptysis
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出
Hale Waihona Puke 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
Syndrome
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
便血 Hematochezia Melena - dark, tarry stool 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样
➢Peptic Ulcer
➢Acute Gastric erosions
➢Esophageal varices
➢Gastric cancer
三、临床表现（取决于出血 量、失血速度、出血前机体 情况） 1、 呕血(hemetemesis)
恶心(nausea, emesis)→呕血→黑便 食管、胃→呕血→黑便 十二指肠——→黑便-呕血
）
Mommy, the toilet’s red!!
呕血： hematemesis 一、 概念 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 邻近器官（包括肝、胆、胰） 全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经
鉴别： 1、咯血、口腔、鼻、咽部出血 2、进食血液制品、黑色食品 3、服用活性碳、铁制剂、铋制剂后吐出
呕血与咯血鉴别
鉴别项目 呕血hematemesis
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
咯血hemoptysis
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 呕出，可为喷射性
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出
Hale Waihona Puke 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色
血的混合物 食物残渣，胃液
Syndrome
五、问诊要点
1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
便血 Hematochezia Melena - dark, tarry stool 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色、（柏油样
➢Peptic Ulcer
➢Acute Gastric erosions
➢Esophageal varices
➢Gastric cancer
三、临床表现（取决于出血 量、失血速度、出血前机体 情况） 1、 呕血(hemetemesis)
恶心(nausea, emesis)→呕血→黑便 食管、胃→呕血→黑便 十二指肠——→黑便-呕血
）
Mommy, the toilet’s red!!
第九版诊断学精品课件全身体格检查
第十章
全身体格检查
第一节 全身体格检查的基本要求 第二节 全身体格检查的基本项目 第三节 特殊情况的体格检查 第四节 老年人的体格检查 第五节 重点体格检查
重点难点
掌握 全身体格检查的基本项目
熟悉 全身体格检查的基本要求
了解 特殊情况的体格检查、老年人的体格检查Biblioteka 第一节全身体格检查的基本要求
诊断学（第9版）
➢ 重点体格检查对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的 ➢ 重点体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据病人的体位、病情和需要对重点体格检查
的部位和内容作适当的调整，尽量减少病人的不适，又能较快地完成需要的、有针对性的检查 ➢ 重点体格检查需要重点作哪些内容的体格检查，这需要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际
卧床的病人，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来完成全部项目 轮椅上的病人，头颈、心肺、上下肢检查方式，与通常坐位的病人相同。腹部、直肠、外生殖器、
下背部、臀部的检查则不可能满意，如必要，应转移至检查床上进行检查 ➢ 检查条件不佳的情景 ➢ 某些意外紧急情况下的体格检查
第四节
老年人的体格检查
诊断学（第9版）
（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变 （二）老年人体检时特别注意事项
1.定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾病人实际情况，准备更多时 间，耐心、细致进行体检。
2.检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 3.初步的精神状态检查可从病人一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度 （appropriateness）——三个“a”，加以评价。 4.注意病人视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 5.心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 6.血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
全身体格检查
第一节 全身体格检查的基本要求 第二节 全身体格检查的基本项目 第三节 特殊情况的体格检查 第四节 老年人的体格检查 第五节 重点体格检查
重点难点
掌握 全身体格检查的基本项目
熟悉 全身体格检查的基本要求
了解 特殊情况的体格检查、老年人的体格检查Biblioteka 第一节全身体格检查的基本要求
诊断学（第9版）
➢ 重点体格检查对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的 ➢ 重点体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据病人的体位、病情和需要对重点体格检查
的部位和内容作适当的调整，尽量减少病人的不适，又能较快地完成需要的、有针对性的检查 ➢ 重点体格检查需要重点作哪些内容的体格检查，这需要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际
卧床的病人，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来完成全部项目 轮椅上的病人，头颈、心肺、上下肢检查方式，与通常坐位的病人相同。腹部、直肠、外生殖器、
下背部、臀部的检查则不可能满意，如必要，应转移至检查床上进行检查 ➢ 检查条件不佳的情景 ➢ 某些意外紧急情况下的体格检查
第四节
老年人的体格检查
诊断学（第9版）
（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变 （二）老年人体检时特别注意事项
1.定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾病人实际情况，准备更多时 间，耐心、细致进行体检。
2.检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 3.初步的精神状态检查可从病人一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度 （appropriateness）——三个“a”，加以评价。 4.注意病人视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 5.心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 6.血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
检体诊断学-呕血PPT课件
C.电子胃镜
D.选择性腹腔动脉造影检查
E.X线钡餐造影检查
2.患者中年男性，乙肝病史20年，查体可见肝掌、 蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，脾大，腹水，住院期 间突发大量呕血，首先应考虑何原因？
20:10:32
呕血 Hematemesis
20:10:31
概念
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝 、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性 上消化道出血，血液经口腔呕出。
*应于咯血相鉴别（来源于消化道，从口腔呕出 ） *下消化道出血也可引起呕血 *症状与出血量及出血速度相关
20:10:31
20:10:32
3. 血液学改变：
●血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 。 ●贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量 、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 ●一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性 贫血。
20:10:32
4. 氮质血症:
肠源性、肾前性、肾性
20:10:32
5. 其他：
20:10:32
问诊要点
1、呕血？咯血？ 2、诱因 3、呕吐物颜色 4、呕血量及性状：隐血、黑便、呕血、出血缺血症
状、周围循环衰竭 5、患者一般状况、自觉不适 6、伴随症状 7、既往病史：肝炎、周期性上腹疼痛、药物摄入
20:10:32
思考题
1.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是：
A.三腔管压迫试验 B.B型超声检查
●其他：尿毒症、医源性（活检、抗凝剂治疗 过量等）。
20:10:32
●呕血原因众多，最常见的原因： 1. 消化性溃疡； 2. 食管曲张静脉破裂出血； 3. 急性胃粘膜病变。
20:10:32
呕血汇报ppt课件
十二指肠溃疡
位于十二指肠的溃疡，也可引起 呕血，尤其在溃疡侵蚀血管时。
食管胃底静脉曲张破裂
食管胃底静脉曲张
门静脉高压导致的食管和胃底部静脉 异常扩张。
破裂出血
曲张静脉受到压力或损伤时破裂，引 发大量呕血。
急性胃炎与糜烂性胃炎
急性胃炎
胃黏膜的急性炎症，可能导致胃黏膜糜烂和出血，进而引发呕血。
糜烂性胃炎
影像学检查在诊断中应用
X线钡餐造影
可发现胃肠道溃疡、肿 瘤等病变。
CT检查
可发现腹腔内实质性脏 器病变，如肝、胆、胰 等病变。
MRI检查
对于胃肠道肿瘤等病变 的显示效果较好。
内镜检查
可直观观察胃肠道黏膜 病变，并可进行活检和 治疗。
04
治疗原则及措施
一般治疗原则和方法
01
02
03
保持呼吸道通畅
D
06 患者教育与心理支持工作部署
患者教育内容设计和实施效果评估
教育内容设计
制定针对呕血患者的全面教育计划，包括疾病知识、治疗方法、 饮食调整、生活习惯改善等方面。
实施方式选择
根据患者具体情况，选择适合的教育方式，如面对面讲解、图文资 料、视频教程等。
效果评估
通过问卷调查、知识测试等方式，评估患者对教育内容的掌握情况 ，及时调整教育计划。
下降等。
吸入性肺炎
呕出的血液可能被吸入肺部，引 发吸入性肺炎，表现为咳嗽、咳
痰、发热等。
预防措施制定和执行情况回顾
针对病因治疗
积极治疗引起呕血的原发病，如消化性溃疡、肝 硬化等。
饮食调整
避免进食刺激性食物和饮料，如辛辣、油腻、过 硬的食物以及酒精等。
生活方式改善
保持充足睡眠，避免过度劳累和精神紧张，减少 诱发呕血的因素。
位于十二指肠的溃疡，也可引起 呕血，尤其在溃疡侵蚀血管时。
食管胃底静脉曲张破裂
食管胃底静脉曲张
门静脉高压导致的食管和胃底部静脉 异常扩张。
破裂出血
曲张静脉受到压力或损伤时破裂，引 发大量呕血。
急性胃炎与糜烂性胃炎
急性胃炎
胃黏膜的急性炎症，可能导致胃黏膜糜烂和出血，进而引发呕血。
糜烂性胃炎
影像学检查在诊断中应用
X线钡餐造影
可发现胃肠道溃疡、肿 瘤等病变。
CT检查
可发现腹腔内实质性脏 器病变，如肝、胆、胰 等病变。
MRI检查
对于胃肠道肿瘤等病变 的显示效果较好。
内镜检查
可直观观察胃肠道黏膜 病变，并可进行活检和 治疗。
04
治疗原则及措施
一般治疗原则和方法
01
02
03
保持呼吸道通畅
D
06 患者教育与心理支持工作部署
患者教育内容设计和实施效果评估
教育内容设计
制定针对呕血患者的全面教育计划，包括疾病知识、治疗方法、 饮食调整、生活习惯改善等方面。
实施方式选择
根据患者具体情况，选择适合的教育方式，如面对面讲解、图文资 料、视频教程等。
效果评估
通过问卷调查、知识测试等方式，评估患者对教育内容的掌握情况 ，及时调整教育计划。
下降等。
吸入性肺炎
呕出的血液可能被吸入肺部，引 发吸入性肺炎，表现为咳嗽、咳
痰、发热等。
预防措施制定和执行情况回顾
针对病因治疗
积极治疗引起呕血的原发病，如消化性溃疡、肝 硬化等。
饮食调整
避免进食刺激性食物和饮料，如辛辣、油腻、过 硬的食物以及酒精等。
生活方式改善
保持充足睡眠，避免过度劳累和精神紧张，减少 诱发呕血的因素。
检体诊学09呕血-PPT精选文档
柏油样便
暗红色便
新鲜血便
临床表现
失血性周围循环衰竭 上消化道出血除呕血、黑便外，因出血量不同可
出现周围循环障碍表现。
10-20%时 头晕、乏力
>20%时
>30%时
冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快
休克表现
临床表现
失血性周围循环衰竭
Ø 症状： 头昏 心悸 口渴 黑蒙 晕厥 萎靡 恶心 出汗 烦躁 尿少； Ø 体征： 皮肤粘膜苍白 四肢湿冷 脉搏细速 BP下降 脉压缩小；
临床表现
发热
1.大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持 续3～5天；
2.机制： Ø 循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍； Ø 贫血、基础代谢增高； 3.发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
临床表现
氮质血症
1.可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；
伴随症状
1、上腹痛
2、肝脾肿大
3、黄疸
4、皮肤黏膜出血
5、头晕、黑矇、口渴、冷汗
6、服药史，手术史
咯血与呕血的鉴别
呕
(hematemesis)
胃肠内科 太京华
血
消化道是一条起自口腔、止于肛门的管道，包括口腔、咽、 食管、胃、小肠和大肠。
食管 胃
十二指肠
大肠
小肠
定义
是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术 后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道 出血，血液经口腔呕出。 常伴有黑便，严重时可有急性周围 循环衰竭的表现。
酸化正铁血红蛋白
（咖啡色）
l血液 + H+
与胃酸混合不充分
《检体诊断学》课程笔记
《检体诊断学》课程笔记第一章诊断学绪论、问诊及病史采集第1节绪论诊断学是医学的一个重要分支，主要研究如何通过问诊、体格检查、实验室检查等方法，对疾病进行正确的识别和评估。
诊断学不仅需要医生具备丰富的医学知识，还需要良好的临床思维能力和沟通技巧。
绪论部分主要介绍了诊断学的基本概念、任务和重要性，以及诊断方法的分类和发展历程。
学生应该了解诊断学在临床医疗中的核心地位，以及如何通过系统的方法进行疾病的诊断和治疗。
第2节病史采集（一）：原则和技巧病史采集是诊断过程中的第一步，是建立正确诊断的基础。
病史包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史等方面的信息。
在采集病史时，医生应该遵循以下原则：1. 尊重患者：与患者建立良好的沟通，保护患者的隐私和尊严。
2. 全面性：尽可能获取患者的全部病史信息，避免遗漏重要线索。
3. 客观性：尽量保持客观，避免主观臆断。
4. 系统性：按照一定的顺序和结构进行病史采集，如主诉、现病史、既往史等。
病史采集的技巧包括：1. 开放式提问：鼓励患者自由表达，获取更多信息。
2. 封闭式提问：针对特定问题，获取明确的答案。
3. 倾听：认真听取患者的话语，理解其感受和需求。
4. 引导：在必要时，引导患者提供更详细的信息。
第3节病史采集（二）：病史结构病史结构是指病史内容的组织和呈现方式。
一个完整的病史结构包括以下几个部分：1. 主诉：患者就诊的主要原因和症状。
2. 现病史：患者当前症状的发生、发展、演变和治疗经过。
3. 既往史：患者过去的疾病和治疗经历。
4. 家族史：患者家族成员的疾病情况。
5. 个人生活史：患者的出生、成长、教育、职业、婚姻等生活经历。
6. 系统回顾：对患者各个系统和器官的功能状况进行全面回顾。
在病史采集中，医生需要注意以下几点：1. 主诉的明确性：明确患者的主要症状和就诊原因，有助于后续的诊断和治疗。
2. 现病史的完整性：详细记录患者当前症状的发生、发展、演变和治疗经过，包括症状的性质、持续时间、加重和缓解因素等。
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21:06:24
2. 失血性周围循环障碍：
●失血量为10-15% 血容量：头晕、畏寒，多无 BP、脉搏的变化。 ●失血量＞20% 血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷 、脉搏增快等急性失血症状。 ●失血量＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、 面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、BP 测不到等休克表现。
21:06:24
问诊要点
1、呕血？咯血？ 2、诱因 3、呕吐物颜色 4、呕血量及性状：隐血、黑便、呕血、出血缺血症
状、周围循环衰竭 5、患者一般状况、自觉不适 6、伴随症状 7、既往病史：肝炎、周期性上腹疼痛、药物摄入
21:06:24
思考题
1.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是：
A.三腔管压迫试验 B.B型超声检查
21:06:24
病因
消化系统疾病 上消化道临近器 全身性疾病 官或组织疾病
1.食管疾病
1.动脉瘤破入食管、1.血液系统疾病
2.胃十二指肠疾 胃、十二指肠
2.感染性疾病
病
2.纵膈肿瘤破入食
3.肝、胆疾病 管
4.胰腺疾病
21:06:24
一. 消化系统疾病：
1.食管疾病 ●食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂 ●食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss ）综合征、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂。
C.电子胃镜
D.选择性腹腔动脉造影检查
E.X线钡餐造影检查
2.患者中年男性，乙肝病史20年，查体可见肝掌、 蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，脾大，腹水，住院期 间突发大量呕血，首先应考虑何原因？
21:06:24
3. 肝、胆道疾病： ●肝硬化（食管与胃底曲张静脉破裂、门脉高压性
胃病）、急性出血性胆管炎、壶腹癌、胆道肿瘤 等。大量血液流入十二指肠，造成呕血。
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4.胰腺疾病： ●胰腺癌
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二. 上消化道邻近器官或组织的疾病：
●动脉瘤破入食管、胃和十二指肠：胸主动脉 瘤，主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起 瘤样扩大，称为主动脉瘤。常见动脉硬化性、 梅毒性、先天性、创伤性等。
呕血 Hematemesis
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概念
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝 、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性 上消化道出血，血液经口腔呕出。
*应于咯血相鉴别（来源于消化道，从口腔呕出 ） *下消化道出血也可引起呕血 *症状与出血量及出血速度相关
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3. 血液学改变：
●血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 。 ●贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量 、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 ●一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性 贫血。
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4. 氮质血症:
肠源性、肾前性、肾性
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5. 其他：
Ulcer
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Cancer
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●血管异常：杜氏溃疡(胃Dieulafoy病)，血管 瘤、动静脉畸形。 ●形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转 、膈裂孔疝。 ●其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸 性胃肠炎、急性胃粘膜病变（应急性溃疡）。
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2.肝脾肿大：
●肝硬化（门脉高压、脾大）、肝癌（肝区疼痛 、肿大、AFP阳性)、感染性疾病。
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3.黄疸：
●胆道疾病： 胆囊结石、胆囊炎（黄疸、寒战、发热)、胰腺
壶腹癌（无痛性黄疸，B超发现)。 感染性疾病（钩端螺旋体病）。
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4.皮肤粘膜出血：
感染性疾病（钩端螺旋体病、流行性出血热、败 血症)、血液病、重型肝炎。
● 纵隔肿瘤破入食管
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三. 全身性疾病：
●血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜 、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传 性出血性毛细血管扩张症等。
●感染性疾病： 钩端螺旋体病、出血性麻疹、 暴发型肝炎、败血症、流行性出血热等。
2Hale Waihona Puke :06:24四. 其他原因：
●结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎 等累及上消化道。
5.左锁骨上窝淋巴结肿大：
胃癌与胰腺癌
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6.头晕、黑曚、口渴、冷汗：
血容量不足、体位改变时出现或加重
7.肠鸣音活跃、黑便或便血：
活动性出血（能否判断很重要，例如决定是否安 置三腔管)。
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辅助检查
1.血常规、尿常规、大便常规+隐血、呕吐物 隐血实验、凝血功能
2.电子胃镜 3.腹部彩超
●其他：尿毒症、医源性（活检、抗凝剂治疗 过量等）。
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●呕血原因众多，最常见的原因： 1. 消化性溃疡； 2. 食管曲张静脉破裂出血； 3. 急性胃粘膜病变。
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临床表现
1. 呕血与便血：
多先有恶心和上腹不适，然后呕吐，呕吐物的性状 主要取决于血量及其在胃内的停留时间。
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2. 胃十二指肠疾病：
●酸相关疾病：消化性溃疡、胃泌素瘤、吻合 口病变。
●肿瘤：胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、壶 腹周围癌、残胃癌。
●炎症：胃炎、息肉、十二指肠憩室炎、急性 糜烂性十二指肠炎。
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●发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出 现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血 、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致 体温调节中枢的功能障碍。
*发热患者应警惕合并感染
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伴随症状
1.上腹痛：
●消化性溃疡（中青年，慢性反复发作，周期性 ，节律性)、胃癌（中老年，疼痛无规律，伴进行 性消瘦和贫血)
2. 失血性周围循环障碍：
●失血量为10-15% 血容量：头晕、畏寒，多无 BP、脉搏的变化。 ●失血量＞20% 血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷 、脉搏增快等急性失血症状。 ●失血量＞30% 血容量：烦躁不安或神志不清、 面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、BP 测不到等休克表现。
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问诊要点
1、呕血？咯血？ 2、诱因 3、呕吐物颜色 4、呕血量及性状：隐血、黑便、呕血、出血缺血症
状、周围循环衰竭 5、患者一般状况、自觉不适 6、伴随症状 7、既往病史：肝炎、周期性上腹疼痛、药物摄入
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思考题
1.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是：
A.三腔管压迫试验 B.B型超声检查
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病因
消化系统疾病 上消化道临近器 全身性疾病 官或组织疾病
1.食管疾病
1.动脉瘤破入食管、1.血液系统疾病
2.胃十二指肠疾 胃、十二指肠
2.感染性疾病
病
2.纵膈肿瘤破入食
3.肝、胆疾病 管
4.胰腺疾病
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一. 消化系统疾病：
1.食管疾病 ●食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂 ●食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss ）综合征、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂。
C.电子胃镜
D.选择性腹腔动脉造影检查
E.X线钡餐造影检查
2.患者中年男性，乙肝病史20年，查体可见肝掌、 蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，脾大，腹水，住院期 间突发大量呕血，首先应考虑何原因？
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3. 肝、胆道疾病： ●肝硬化（食管与胃底曲张静脉破裂、门脉高压性
胃病）、急性出血性胆管炎、壶腹癌、胆道肿瘤 等。大量血液流入十二指肠，造成呕血。
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4.胰腺疾病： ●胰腺癌
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二. 上消化道邻近器官或组织的疾病：
●动脉瘤破入食管、胃和十二指肠：胸主动脉 瘤，主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起 瘤样扩大，称为主动脉瘤。常见动脉硬化性、 梅毒性、先天性、创伤性等。
呕血 Hematemesis
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概念
呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝 、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性 上消化道出血，血液经口腔呕出。
*应于咯血相鉴别（来源于消化道，从口腔呕出 ） *下消化道出血也可引起呕血 *症状与出血量及出血速度相关
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3. 血液学改变：
●血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 。 ●贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量 、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 ●一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性 贫血。
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4. 氮质血症:
肠源性、肾前性、肾性
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5. 其他：
Ulcer
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Cancer
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●血管异常：杜氏溃疡(胃Dieulafoy病)，血管 瘤、动静脉畸形。 ●形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转 、膈裂孔疝。 ●其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸 性胃肠炎、急性胃粘膜病变（应急性溃疡）。
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2.肝脾肿大：
●肝硬化（门脉高压、脾大）、肝癌（肝区疼痛 、肿大、AFP阳性)、感染性疾病。
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3.黄疸：
●胆道疾病： 胆囊结石、胆囊炎（黄疸、寒战、发热)、胰腺
壶腹癌（无痛性黄疸，B超发现)。 感染性疾病（钩端螺旋体病）。
21:06:24
4.皮肤粘膜出血：
感染性疾病（钩端螺旋体病、流行性出血热、败 血症)、血液病、重型肝炎。
● 纵隔肿瘤破入食管
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三. 全身性疾病：
●血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜 、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传 性出血性毛细血管扩张症等。
●感染性疾病： 钩端螺旋体病、出血性麻疹、 暴发型肝炎、败血症、流行性出血热等。
2Hale Waihona Puke :06:24四. 其他原因：
●结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎 等累及上消化道。
5.左锁骨上窝淋巴结肿大：
胃癌与胰腺癌
21:06:24
6.头晕、黑曚、口渴、冷汗：
血容量不足、体位改变时出现或加重
7.肠鸣音活跃、黑便或便血：
活动性出血（能否判断很重要，例如决定是否安 置三腔管)。
21:06:24
辅助检查
1.血常规、尿常规、大便常规+隐血、呕吐物 隐血实验、凝血功能
2.电子胃镜 3.腹部彩超
●其他：尿毒症、医源性（活检、抗凝剂治疗 过量等）。
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●呕血原因众多，最常见的原因： 1. 消化性溃疡； 2. 食管曲张静脉破裂出血； 3. 急性胃粘膜病变。
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临床表现
1. 呕血与便血：
多先有恶心和上腹不适，然后呕吐，呕吐物的性状 主要取决于血量及其在胃内的停留时间。
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2. 胃十二指肠疾病：
●酸相关疾病：消化性溃疡、胃泌素瘤、吻合 口病变。
●肿瘤：胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、壶 腹周围癌、残胃癌。
●炎症：胃炎、息肉、十二指肠憩室炎、急性 糜烂性十二指肠炎。
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●发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出 现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血 、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致 体温调节中枢的功能障碍。
*发热患者应警惕合并感染
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伴随症状
1.上腹痛：
●消化性溃疡（中青年，慢性反复发作，周期性 ，节律性)、胃癌（中老年，疼痛无规律，伴进行 性消瘦和贫血)