医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：

检查项目检查内容分

值

检查

情况

是否

首诊医师负责制度

（7分）

对首诊医师负责制度是否掌握(提问)

2

.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转

诊本)

2

.5

三级医师查房制度

（8分）

对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充

实（看病历）

2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是

否大于1次（看病历）

2

疑难病例讨论制度

（8分）

对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨

论记录本）

2 讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结

意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）

2

会诊制度

（11分）

对会诊制度是否掌握（提问） 2 急会诊是否在10分钟内到场（抽查）

2

.5 常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）

2

.5 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘

要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是

否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看

病历）

2

危重患者抢救制度

（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问）

2

.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2

医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）

2 .5

对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程

汇编P19，提问、查看病历)

2

手术分级管理制度

（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问） 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术（查病历） 2

检查项目检查内容

分

值

检查

情况

是否

术前讨论制度（13分）

对术前讨论制度是否掌握（提问） 2 三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）

2

.5 术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记

录本）

2

.5 术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述

有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有

无医师签名）

4 是否填写手术风险评估表且无空项（查病历） 2

死亡病例讨论制度

（8分）

对死亡病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有死亡病例讨论记录本 1 是否在患者死亡后一周内进行讨论 1 讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原

因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加

并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）

4

查对制度

（9分）

对查对制度是否掌握（提问） 2 各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历） 2 医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提

问）

2

.5 是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）

2

.5

医师交接班

制度（13分）

对医师交接班制度是否掌握（提问） 2 是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否

突出

3 各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记

录

2

.5 各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录

2

.5 交接班记录是否规范（项目填写是否齐全、字迹是否易辨

识、是否有记录医师签名）

3

.0

此次访谈对象姓名：

此次检查病案号：

总得分：

备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师；

2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；

3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。