肺痈

肺痈

(概述]

肺痈，又称“肺疽”、“肺疮”，是由风热邪毒客于肺脏，久而溃腐成脓的一种疾病，属于内痈之一。《金匮要略心典。

肺痿肺痈咳嗽上气病证治>>中云：“痈者壅也，如土之壅塞不通，为热聚而肺溃也．”临床以发热、胸痛、咳吐痰多而腥臭，甚至咳吐脓血为主症。西医学称肺痈为肺脓肿，是由各种细菌感染引起的肺部化脓性炎症、坏死而形成的脓肿。通常分为吸人性(原发性)肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺

脓肿三大类。吸入性肺脓肿多见于学龄期及学龄前期儿童，婴幼儿肺脓肿大多为血源性，或继发于化脓性肺炎之后。

本病的发生无明显的季节性和年龄的差异，但若因于小

儿肺炎痰热化火，热毒壅结转归成肺痈者，则夏秋发病较多，因蛔虫扰肺，或吸入异物所致，则无季节之别。近年来，肺痈的发生率在儿科明显下降。本病经过适当治疗后，大多数治愈。如治疗不及时，肺痈巨大，合并永久性的支气管狭窄等，可影响肺痈的愈合。血源性肺痈有]0％左右的病死率。若合并化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、感染性休克或中毒性心肌炎之患儿，预后严重．

肺痈之名，首见于《金匮要略》，并设专篇论述，《金匮要略．肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”指出肺痈的主证，同时对肺痈的病因病机、治疗及预后等方面都有较多的论述。并创制了葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤为治疗肺痈的基本方剂。对本病的预后指出“始萌可救，成痈则死”的基本规律。巢元方《诸病源候论》列有“肺痈候”，着重阐明痈脓形成的病机，谓；“寒搏于血，蕴结成脓，热又加之，积热不散，血败成脓。”孙思邈《备急干金要方．肺痈》篇中，对肺痈的临床症状叙述更为详细，有“胸中满而振寒，脉数咽干而不渴，时时出浊唾腥臭，久吐脓如粳粥，是为肺痈。”之说。在治疗上创用苇茎汤以清热排脓。宋代的《小儿药证直诀》及《小儿卫生总微论方》中将肺痈亦称作肺疽、肺疮。认为初有风寒证时，可用小青龙汤。若咳唾脓血，此乃肺热，宜用葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、苇茎汤。并以参芪补肺汤以善其后。对本病按病机之演变，分阶段治疗，实为有效。清代喻昌在《医门法律．肺痈肺痿门》中对肺痈的形成、临床表现及治疗叙述甚详。有关形成的原因他提出：“……留邪固结于肺叶之间，乃至血为凝滞，以渐结为痈脓，是则有形之败浊。”治疗方面，提出凡治肺痈病，以清肺热、救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃固。故清一分肺热，即存一分肺气．

现代对小儿肺痈的研究较为广泛深入。在临床研究方面，随着肺痈病源学的进展，对由多种化脓性细菌混合感染所致的吸人性肺脓肿，以金葡菌为最常见所致的血源性肺脓肿、肺化脓症继发性肺脓肿的辨证论治在结合辨病方面得到深化，以多种方法治疗小儿肺痈的报道屡见不鲜。这些临床研究的成果，增加了治疗肺痈的手段，提高了疗效。在实验研究方面，建立了动物模型，明确了肺痈新药临床研究的指导原则，提出了药效学研究要求，使中医药治疗肺痈的药效原理从提高人体的免疫功能、防止或减少呼吸道感染、消除形成的肺脓肿的倾向及抑菌抗炎等方面得到说明。并为治疗肺痈药物的筛选和剂型改革提供了药理学方法。

(病因病理)

一、病因

多种病因可引起肺痈，常见的有风热之邪蓄积、肺外痈疽迁移、其它病因伤肺等3类。

1。风热之邪蓄积外感风热之邪客于表卫，未得疏解，留而不去，客于脉络，稽留于肺，或与素留之热相合郁积熏灼，

腐化成脓；或先病肺炎，热毒炽盛不解，转成肺痈。此为小儿肺痈之常见病因。

2．肺外痈疽迁涉不论头面四肢或躯干及其它脏腑之痈疽，皆可通过经脉相传，其风热邪毒搏于营血，蓄积不散，熏灼于肺而成肺痈。

3。其它因素伤肺久咳伤肺，易为外邪所乘，或咳吐

溢乳、咽下异物，吸入于肺，均可郁结而导致本病。而饮食因素，如过食炙煿辛辣厚味，或母食辛辣厚味遗热于儿，积热在内，熏蒸于肺，亦可成肺痈。

现代研究表明，吸入性肺脓肿常为多种化脓性的细菌混合感染所致，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性的球菌及杆菌。认识到厌氧菌感染对肺部化脓性感染的重要性，分布于人体腔道口粘膜上的厌氧菌比需氧菌还多，据报道，每毫升唾液中有105个厌氧菌，较需氧菌高10倍。吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染占85％一90％。较重要的厌氧菌有

胨链球菌、胨球菌、脆性厌氧菌、黑色素厌氧菌、螺旋体等。30％为需氧菌及兼性厌氧菌感染。常见的需氧菌有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。需氧菌大多与厌氧菌同时存在。血源性肺脓肿则多由单一病菌感染所致，以金葡菌最常见。继发性肺脓肿则多继发于原有的

肺部疾病，如细菌性肺炎、支气管扩张等引起的肺化脓症。

二、病理

1．病变脏腑在肺肺痈的病变脏腑在肺，无论风热之邪蓄积，肺外痈疽迁涉或其它病因伤肺，其共同的病理变化，均为风热邪毒，壅滞于肺，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈．正如《柳选四家医案．环溪草堂医案．咳喘门》所说：“肺痈之病，皆因瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化为脓。”说明肺痈是肺脏邪瘀热久郁蒸而成。

2．病理因素为邪热肺痈的发生是因邪热郁肺．蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，血败肉腐成痈为脓。

3。病情演变分虚实肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长而变化，其病机属性，则可分为虚实两大类。肺痈初期，因风热之邪侵犯卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰．气分之热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺之候。

溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量的腥臭脓痰。以上均为肺痈之实证的病机变化。肺痈进入恢复期，如溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，耗伤气阴或气阴两伤。

(诊断与鉴别诊断]

一、诊断要点

按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内小儿肺痈的诊断依据：

1．发病多急．常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗。

2．咯吐大量黄绿色脓痰或脓血痰，吐入水中“沉者是痈脓，浮者是痰”，气味腥臭。

3．局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或增强，可闻及支气管呼吸音或湿性罗音。

4．血白细胞总数及中性粒细胞增高。