子宫内膜癌的保守治疗

MRI显示子宫内膜刮除后在子宫内膜及肌层没有残留病灶
阴道B超
正常子宫内膜
浸润肌层>1/2 未浸润肌层
三维彩超
内膜癌浅肌层浸润， 箭头所示为基底线 呈锯齿状改变
内膜癌肌层无浸润，箭 头示右宫角处局部内膜 增厚，回声增强，内膜 基底线光滑清晰
子宫内膜癌深肌层浸润， 细箭头示基底线消失， 肿瘤最远端距离浆膜层 小于1/2正常肌层，粗 箭头示正常肌层
子宫内膜癌保留生育功能 的治疗和宫腔镜的应用
林仲秋
子宫内膜的几个概念
腺囊型增生 （单纯性增生） 腺瘤型增生 （复杂型增生） 不典型增生
增生期内膜 分泌期内膜 蜕膜样改变
为什么要保留生育功能？
子宫内膜癌大多数发生于50-59岁，但：

25%~29%绝经前 14%<45岁 3%~5%<40岁，其中70%未生育 台湾：<40岁占15％
－－林仲秋，《妇产科学》第7版，p275
保守治疗的风险
1. 没有进行手术分期，可能延误了更晚期 患者的治疗 2. 23%孕激素治疗无效导致疾病持续或者 进展 3. 19%初期治疗有效但随后复发或转移 4. 存在卵巢原发肿瘤或已转移至卵巢
临床Ia的风险
67例 临床Ⅰ期
• • • • • • Ia 25% Ib 39% Ic 19% IIa 4% IIb 9% IIIa 4%
保守治疗后妊娠率较低
12例有4例成功，生育2例（16.6％） 24例缓解，3例妊娠（12.5%） 62例缓解，20例妊娠（32.3％），成 功分娩16例（25.8％）
保守治疗并不能总是“如愿以偿”
保守治疗后妊娠率较低原因
>70%未育和不育
肥胖、高血压和糖尿病 不排卵、月经不规则
1. 用液体膨宫，将检查时流经输卵管的液体即刻 收集起来，多数能发现癌细胞，培养后部分可 生长。 2. 收集置镜及活检前后的输卵管液，发现活检后 。 的腹腔冲洗液细胞学阳性率高。 3. 结论：不能排除由此而增加的扩散风险。
生理盐水膨宫，流量最多150ml，压力最大 100mmhg，时间最长3min，将流经输卵管的液 体收集起来，71%（17例）发现细胞，培养后有 42%（10例）生长。
可用于早期病例的诊断、评估和随访、单 纯检查建议时用气体膨宫。
－－林仲秋
雌孕激素受体测定
PR受体阳性预示孕激素治疗
效果较好、预后较好
PR阳性孕激素治疗反应率60~72% PR阴性孕激素治疗反应率12~18.8%
CA125
CA125水平用于分期用处不大。 在累及宫旁时有监测意义
G1级， MPA治 疗之前， 典型腺癌
MPA治疗6个 月后。可见许 多子宫内膜基 质结节，未找 到腺癌组织。
MPA治疗 后3个月。 可见少量 腺癌组织， 癌细胞有 显著嗜酸 性改变， 且有基质 的蜕膜样 改变。
分化好的内膜腺癌标本。光镜 检查显示内膜腺体的间变性增 殖及灶性鳞状细胞样改变
孕激素治疗8周后，子宫内膜 显示为复杂性增生，扩张的子 宫内膜腺体中没有核异型改变
子宫内膜浅肌层浸润， 粗箭头示基底线消失， 肿瘤最远端距离浆膜层 大于1/2正常肌层；细 箭头示正常基底层
宫腔镜
一直有争议 优点：直视、术前评估、了解宫颈管情 况等。 。 潜在危险：膨宫介质特别是液体膨宫导 致疾病经输卵管扩散，有研究认为增加 了腹水细胞学阳性率
宫 腔 镜
宫腔镜引起疾病扩散的研究

手术分期
83% 13%
17%
G1级的风险 －不应是唯一指征
盆腔淋巴结转移3~5% 主动脉旁淋巴结转移1.7% 深肌层浸润9% 转移至附件有6% 并发或转移到卵巢11~29% 治疗中或治疗后有分级进展的风险 保守治疗的疾病进展风险达5~6%
保守治疗并不能总是“如愿以偿”
夫妇双方生育能力的评估 无不孕史：试孕3个月，3个月内未孕 者不应再等待，超过一半患者需要辅助 生育技术 既往无排卵者：直接促排卵或使用IVF
暂无生育计划者持续治疗方法 口服避孕药 周期性孕激素 MPA或含孕激素IUD 定期盆腔B超和诊刮
生育后的处理
自然分娩者：产后6周诊刮，最好行宫腔镜检查 剖宫产者：术中探查卵巢、腹腔冲洗液、淋巴 结活检及任何可能病灶的活检。 无再次生育要求，产后行标准的分期手术。 是否切除卵巢取决于年龄、患者意愿、肿瘤风 险、个人重视程度以及术后HRT的风险-效益比， 建议切除输卵管。 未行手术或保留卵巢者，需严密监测。复发高 风险者应继续孕激素治疗。
软组织分辨能力较强。 T2加权像在评估肌层浸润深度敏感性68~82％， 辅用静脉内显影剂动态观察85~91％； 但区分IA和IB期有局限性，阴性预测值也仅有 60%。 可与经阴道B超联合应用。
盆腔MRI显示了正常的子宫内膜和异常的子宫肌层（转移）
T2加权像显示一个异常的子宫内膜肿块（箭状标识）， 已经浸润到了子宫肌层（箭头所示）。
最常用药物
醋酸甲羟孕酮（MPA）：
100~800mg/d
常用量400 ~ 600mg/d
醋酸甲地孕酮（美可治，佳迪）：
40 ～ 320mg/d 常用量160mg/d(320mg/d)
孕激素治疗效果
分化好、早期癌反应率：57~75％ 完全持久反应：58% 对最初治疗有反应，随后复发：19% 从无反应：23% 有反应的中位持续时间：12 ~ 24周 中位复发时间为：19个月（6 ～ 44月）
－－FIGO IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南，第三版， Sergio Pecorelli等主编，林仲秋等译，HYS Ngan校
哪些患者可以保留生育功能？
2011 NCCN 指南
哪些患者可以保留生育功能？
“4. 孕激素治疗 对晚期和复发癌可用孕 激素治疗，也用于治疗子宫内膜不典型 增生和试用于要求保留生育功能的极早 期患者。”
近100例内膜癌患者在检查宫腔镜的同 时用腹腔镜夹闭双侧输卵管 结论：宫腔镜检查前后腹腔冲洗液细胞 学检查结果无差异。
指南或推荐
在一些（内膜癌）病例宫腔镜检查可能有 帮助，应用纤维软镜检查可以不麻醉。
－－FIGO/IGCS 2006
宫腔镜检查对子宫内膜病变可能有帮助。
－－ NCCN 2011
Leabharlann Baidu
功能性的卵巢肿瘤
应用大剂量孕激素
Stein-Leventhal综合症
PCO
反复内膜活检
缺乏有说服力的证据
所有数据来源于小样本或 病例对照分析。 随访时间短，多为2年。 没有前瞻性研究结果。
保留生育功能的指征
1. 2. 3. 4. 5. 年龄<40岁； 未生育，强烈要求保留生育能力； 子宫内膜腺癌，G1级（G2级）； 孕激素受体阳性； 影像学检查（MRI+经阴道B超）无肌 层浸润和宫外扩散（Ia期）； 6. CA125和CEA水平正常。
有严重放疗损伤者可异常升高 如仅有阴道复发，值可为正常 仅CA125升高，未有其他临床发现时不能预 测复发
CA125
晚期和转移性子宫内膜癌患者常有CA125水平升高。 淋巴结转移是CA125升高（>40U/ml）的重要影响因素， CA125提示淋巴结转移的敏感性和特异性分别是78%和 84%。 术前CA125＞40U/ml是进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切 除的指征。 CA125升高与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期或肿瘤低分化、透明细胞癌、 浆液性癌间有联系。 血浆CA125水平也可用于监测复发，或对术前CA125升 高的患者进行随访。
宫腔镜引起疾病扩散的研究
但更多的病例对照性分析（大样本）比较了诊 刮、宫腔镜及活检，认为诊断性宫腔镜可增加 或不增加术中腹水细胞学阳性率，但不增加腹 腔或淋巴结的转移，不影响预后。
50例回顾，43例为FIGO I期，经由宫腔镜及活检 诊断后行经腹子宫双附件切除及腹水细胞学检查， 全部腹水细胞学阴性，宫腔镜检查到手术间隔为 33.5天，5年生存率为91.8%，5年无瘤生存率为 85.4%。
能否保留生育功能？
保留生育功能意味着保留子宫、卵巢和 输卵管
子宫病灶：近年治疗效果明显提高 卵巢转移率：
所有分期：10 %~29.4% 年轻G1级：5%
输卵管转移率：
临床Ⅰ期：3/440（0.68％） 临床Ⅰ期：1/67（1.49％）
年轻内膜癌患者特点
1. 多为雌激素依赖型； 2. 分期较早，分化较好，<45岁G1约 69%。肌层浸润较浅，进展缓慢； 3. 合并卵巢恶性肿瘤或者转移到卵巢风 险相对较低，年轻G1级约5% 4. 对性激素治疗反应良好。 5. 预后一般较高龄妇女好。若为晚期， 预后较差。
。
关于“腹腔细胞学阳性”处理
… … 处理尚有争论，因为没 有足够的数据说明腹腔细胞学 阳性与复发风险和治疗效果有 何关系。
－－FIGO IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南，第三版 Sergio Pecorelli等主编，林仲秋等译，HYS Ngan校
宫腔镜引起疾病扩散的研究
香港威尔斯亲王医院的前瞻性研究：
三苯氧胺和GnRHa
多用于晚期，很少研究建议应用于早期； 单用孕激素无效时可考虑合用； 剂量：
他莫西芬30mg/d，口服 GnRHa 3.6mg/月，肌注 （抑那通，诺雷德，达菲林…）
宫腔镜＋药物
先用宫腔电切镜切除局限的 息肉型病灶 同时可了解肌层有无浸润 同时辅以大剂量孕激素治疗
与上图同一病人，T1加权像显示了内 膜癌扩展到了子宫肌层（箭状标识）
假 阳 性 病 例
T2加权像显示了宫腔内扩大的异常信号。子宫内 膜和肌层分界面（箭状标识）模糊不清， 提示子 宫肌层浸润。子宫切除术后肌层未找到病灶。
子宫内膜病变在MRI的T2加权像的改变 （左图）治疗前，可见一个厚的内膜病变 （右图）治疗6个月后厚的病变消失
密切随访
随访项目：
每3月一次诊刮或宫 腔镜下活检 MRI 阴道B超 CA125 肝功能
针对随访结果的策略
病变无缓解亦无进展，可再持续治疗 6~12月； 完全缓解
有生育计划：促使生育 暂无生育计划：持续治疗
延长治疗后病变仍无缓解甚至进展， 则手术治疗。
有生育计划者促使生育的方法
腹腔镜或剖腹探查
对象：盆腔影像学有可疑异常的患者 目的：评估子宫外情况 评估内容：
腹水细胞学 盆腔及主动脉旁淋巴结切除 网膜切除 双侧卵巢楔形切除活检
保留生育功能的方法
药物治疗 宫腔镜＋药物治疗
药物治疗
醋酸甲羟孕酮（MPA） 醋酸甲地孕酮 含孕激素IUD 孕激素+三苯氧胺 孕激素+ GnRHa GnRHa+化疗
应用MPA6月后的 子宫内膜增殖状态
治疗前：分化良好的腺癌 显示了增殖的肿瘤性腺体
高剂量孕激素治疗副作用
血栓性静脉炎 体重增加 心情或性欲改变 头痛、乳房胀痛 睡眠障碍 下肢痉挛 肝功能损害等
含孕激素IUD
含孕激素的IUD一直被用来治 疗手术高风险但无宫外转移证 据的G1级患者 可以降低口服孕激素剂量 常用商品：“曼月乐”宫内放 置
能否保留生育功能？
年轻患者分期较早，分化较好； 转移到卵巢、输卵管机率较低； 对性激素治疗反应良好； 进展缓慢，预后较好。
哪些患者可以保留生育功能？
“4.12.3 年轻妇女内膜癌的诊断” “孕激素可以成功治疗不典型增生… …如果非常 希望保留生育能力，应用孕激素是可取的。如果 确诊为癌，可以选用全子宫及附件切除术。如果 不能肯定有癌症的存在… …如果患者选择保守治 疗就需要经过彻底的咨询并签署医疗文件。 最近有一篇文章报道12例40岁以下、G1级病例 单用MPA（醋酸甲羟孕酮）治疗后有4例成功， 在4例有生育要求患者中有两例已生育。”
在开始治疗前… …
充分知情同意 保证良好的依从性 夫妻同时签署医疗文件 进行详细的治疗前评估
治疗前评估方法
完整病史 盆腔检查 细胞学检查 诊刮 宫腔镜 经阴道B超 CT MRI PET CA125 腹腔镜 剖腹探查
MRI
评估肌层浸润灵敏但有假阳性和假阴性