全病历质控检查总结

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2016年全年医疗质量总结

一、运行病历:

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份,对其书写质量评价汇总情况如下:

2、(一)、入院记录部分:1、病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;

3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;

4、个别病历入院书写、打印不及时;

5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术瘢痕描述等;

6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

(二)、病程记录:1、首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结; 2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。 4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压规范,未诊断。

2、病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断, 2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4)病例打印不及时,签字不及时。

(三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合;4、个别手术病历手术记录不及时,手术记录主刀医师签字不及时;5、个别手术病历手术记录打印不及时;6、术后访视记录缺乏真实性;7、个别医嘱有涂改,个别科室手写医嘱字迹潦草,不能辨认。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历

及普通病历1608份,抽查率%。甲级病历1536份,乙级病历70份,返修2份,无丙级病历,甲级率%,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下:

全院病历书写普遍存在共性的问题:

1、病历首页存在缺项、漏项,填写不规范;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现病史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录,重点不突出、不简练;部分病程粘贴过多,存在重复粘贴。

5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别

病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关:长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。

三、2016年各科室出院病历归档情况

2016年归档病历总的情况较去年有所好转,全院3日归档率%,未达二级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率%,超7天上交病历90份超267天,临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历,骨伤科超7天病历最多。

四、2016年实施临床路径情况

2016年全院临床路径实施1926例,占出院病历%,较去年增加480%,各科室临床路径入径率明显提升。

五、2016年住院病人抗菌药物使用情况

2016全院抗菌药物使用率为%,高于国家规范%,较去年下降9%。

2017年1月16日

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