住院病历评价标准

×医院住院病历评价标准

(修订版)

使用说明

适用范围:适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。

操作方法:

1．总分按100分进行评价。

2．用于病历的环节评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级。

3．用于病历的终末质量评价时:

（1）首先用单项否决进行筛查;病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级或丙级病历,存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。

（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法,最高不超过书写项目的标准分值。

（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加3~5分。

（5）总分为100分,根据得分划分病历等级:85分以上为甲级、84~70分为乙级、69分以下为丙级。主分(入院记录、诊断治疗、病程

记录、出院记录四个核心项目)实得不足65分不得评为甲级病

历、不足55分即为丙级病历。

单项否决标准:

1．病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历:

（1）首页医疗信息未填写;

（2）传染病漏报;

（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划;

（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录;

（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录;

（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容;

（7）缺出院记录或死亡记录;

（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;

（9）已输血病历中缺输血前相关检查结果;

(10)缺医嘱单;

(11)有创检查(治疗)、手术同意书缺谈话医师签名;

(12)缺整页病历记录造成病历不完整;

(13)有不符合规范要求的涂改、补贴;

(14)字迹潦草,难以辩认,不能通读;

(15)病历中复制粘贴错误;

(16)手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表;

2．对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。

（1）缺入院记录与住院病历;

（2）缺现病史;

（3）缺体格检查;

（4）误诊、误治,延误抢救,导致不良后果;

（5）缺麻醉记录单;

（6）缺手术记录或手术护理记录单;

（7）按规范要求应有同意书而无;

（8）手术同意书缺患者(监护人或委托人)签名;

（9）病历中患者身份基本信息错误;

(10)病历丢失(法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外)、篡改病历;

(11)在病历中仿她人或代替她人签名;

(12)病历中侧别错误;

(13)缺护理文件;

(14)存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。