保险人伤理赔研究系列：浅谈健康保险理赔中的道德风险

浅谈健康保险理赔中的道德风险

商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要的作用。由于健康保险具有特殊的经营特点和规律，其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险，如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等，这些风险会影响到保险公司的日常经营管理活动的各个环节，如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。同时，理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告，高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节，除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外，更多的是道德风险。下面分三个方面进行讨论。

一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式

所谓道德风险，主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生，以致造成损失结果或扩大损失程度，从而给保险人带来损失。

从理赔实践看，我们所能见到和面临的道德风险，归纳起来主要有以下几种类型：

(一）客户的社会道德风险

道德是一种社会意识形态，是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。这些道德规范和准则，与政治规范、法律规范又有所不同，它不是靠行政或法律的强制手段去执行的，而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。大多数时

候表现为个人的行为品质。

保险作为现代社会的稳定器和减震器，在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重要的作用。但随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征，直接导致了某些人社会道德意识的变化，从而出险了“打保险金主意”的现象，主要表现为：逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。

1、逆选择

逆向选择指在购买健康保险的人群中，有些人可能有与生俱来的高风险，比如他们很容易得病，有家族病史，或天生喜欢以比较危险的生活方式生活等。这样的风险信息是个人的私人信息，保险公司无从得知。这类人群相较于低风险人群，更加愿意并主动购买健康保险，这就是逆向选择。逆向选择往往跟不如实告知的情况互相关联。

2、故意不如实告知

有些投保人/被保险人为了能够获得保险公司的理赔，投保时故意隐瞒自身的身体状况。

比如某客户投保前明知自己患有心脏病，投保时却对保险公司关于健康方面的（书面）询问故意不作真实陈述或作虚伪陈述。

另外一种故意不如实告知情形是先出险后投保行为，即业界所说的“倒签单”。

3、其他不诚实行为

故意夸大事故程度；被保险人以病情严重为名，小病大养，延长治疗时间或住院时间，以获取利益。这种情况以住院定额（补贴）型险种出险最多。在内地某郊县市场曾流行这样一句“民谣”——想赚钱，快买**保险！

虚报出险性质：利用医学诊断上的不确定性，借外伤理由住院治疗已有疾病。这种情况多见于以腰椎/颈部扭伤为名治疗腰椎间盘脱出症/颈椎病。

冒名顶替，一人投保全家看病。

超量开药，滥开大处方，反正可以找保险公司报销。

(二）代理人的职业道德风险

保险代理人是保险公司的销售代表，其一言一行均代表保险公司的社会

保险基础学习知识知识11套汇总题库

保证互助是风险管理方式的一种，该方式属于(C) 避免抑制转移自留在风险管理中，风险估测所依据的理论是(B) 社会发展理论概率统计理论社会保障理论社会保障理论以下不属于动态风险的是(D) 人口增长消费者爱好的变化生产技术的改进洪灾根据风险管理理论，控制型风险管理技术的重点表现之一是(C) 事故发生前，进行财务安排为维持正常生活提供财务支持事故发生时，将损失减少到最低程度

事故发生后，解除对人们造成的经济困难既有损失可能，又有获利可能的风险是(D) 纯粹风险特定风险动态风险投机风险风险的不确定性包括了(B) 风险是否发生不确定，何时发生和产生的结果可以确定风险是否发生不确定、何时发生不确定和产生的结果不确定风险产生的结果不确定，是否发生和何时发生可以确定风险何时发生不确定，是否发生和产生的结果可以确定企业在决定选择自留风险还是转移风险时，不需要考虑(B) 风险导致损失的程度风险发生的具体时间损失的大小自我财务承受能力在下雪天气，运输公司实行停业这一具体的风险管理方式属于(A) 避免

转移抑制预防在风险管理理论中，社会组织或者个人用以降低风险的消极结果的决策过程被称为(C) 风险评价保险对风险发生风险管理风险估测概率、损失程度，结合其他因素进行全面考虑，评估发生风险的可能性及其危害程度，并与公认的安全指标相比较，以衡量风险的程度，并决定是否需要采取相应的措施，这是(A) 风险评价风险评估风险估测风险识别对风险关系技术适用性及收益性情况的分析、检查、修正和评估属于风险关系的内容之一，该环节是(D) 风险评价选择风险管理技术风险估测

浅析我国财产保险的发展

浅析我国财产保险的发展摘要:我国实行改革开放以来，我国的保险行业得到了突飞猛进的发展，在三十年的黄金发展期内，我国保险从最初的政策主导型行业逐步演变到现在的市场主导型行业，随着中国特色市场经济理念的进一步深化，我国保险行业必将步入一个全新的发展阶段。我国的财产保险正在国家的大力支持和自身的不断完善中，走出困境在全球化浪潮到来之际，中国保险事业没有在外来压力前止步，中国财产保险正在调整步伐，不断在改革中发展壮大，它正以新生保险业的活力，逐步的向世界保险业靠拢．相信在不久的将来，中国财产保险必定会以自身的独特方式，获得更大的进步，从而在国际大舞台上占据一席之地．关键词：财产保险；市场；模式；科学化一、我国财产保险当前存在的主要问题（1）财产保险险种结构不合理有关资料显示，外国大型产险公司的险种结构基本分为三部分：机动车保险、企业财产保险和其他保险(包括责任保险、保证保险、信用保险等)。其中的责任保险、保证保险和信用保险约占保费收入的1／3--2／3，这样的险种结构能有效的分散各险种风险，有利于推陈出新。而从我国财产保险市场各险种的份额来看，机动车辆和第三者责任险所占比重最大，其次是企业财产保险。从1998年到2002年二者的保费占比重均超过75％。货物运输保险居于第三位，其后为责任险、家庭财产保险、保证保险。他们的保费所占比重均小于10％。此外，2004年，车辆保险虽然占据财产保险保险市场的75％，但车险的综合费用率超过100％，车险业务全新亏损。此外，从下面两组数据也可以看出我国财险结构的不合理的状况： 1、家庭财产保险在保险发达的国家普及率已达80％以上，而在我国即使是北京、上海这样保险比较发达的大城市也不足10％。 2、在美国，责任险的保费收入占非寿险保险收入的50％左右，在欧洲发达国家占35％左右，而在我国，2001年的数据表明责任险保费收入占财险收入的比例还只有4％左右。即使在发展相对迅速的上海，2004年的比例也只有7％。（2）财产保险产品更新较慢，结构不平衡从国内务家产险公司开发的新产品来看，1999年到2001年间增加的险种主要是财产险类产品，约占新增产险品种的70％以上，而车险和货运险产品增长相对较少，其他综合保障型产险产品则更少。中国人民保险公司2001年成立了产品开发中心，主导着国内产险产品的主流开发，其他产险公司开发产品较少，力量单薄：从产品种类增加的情况来看，目前户险产品种类更新仍然落后于我国经济迅速发展对产险市场的需求，还未能形成产品丰富的市场供给。在产险产品险种同构现象严重的情况下，真正具有生命力、适销对路的产品少，责任险和信用保证保险等个性化产品有很大的拓展空间；在区域性产险产品方面，适销对路的有特色的优良产品占产品总数的比例不到20％，重复与雷同产品较多。二、我国财产保险的发展前景分析随着我国改革开放的进一步深化以及加入WTO，无论从风险层面的环境变化，还是宏观经济及制度环境的变化，都为财产保险的长远发展提供了充分的空间，也同时为财产保险业务开展的各个方面提出了更高的要求。200,5年3月，保监会副主席冯晓增提出，财产险要放宽眼界，为经济和社会发展提供各种各样的财产保险产品。（1）行业增长速度：从短期的平缓到长期的迅速在短期内，受世界宏观经济放缓、美国“9．11”事件冲击世界产险业、以及我国监管方式

保险基本原则之案例分析

保险的基本原则之案例分析保险利益原则案例分析一：抵押权人对抵押物是否拥有保险利益【案情】李某与张某同为公司业务员，1999 年8 月李某从公司辞职后，开始个体经营。开业之初，由于缺乏流动资金，李某向张某提出借款，并愿意按高于银行的利率计息，将自己的桑塔纳轿车作为抵押，以保证按时还款。张某觉得虽然李某没有什么可供执行的财产，但以汽车作为抵押，自己的债权较有保证，为以防万一，张某要为车辆购买保险，李某表示同意，1999 年9 月，双方到保险公司投保了车损险，为了方便，投保人和被保险人一栏中，都写了张某的名字。2000 年初，李某驾车外出，途中因驾驶不慎发生翻车，车辆遭到严重损坏，几乎报废，李某也身受重伤。得知事故后，张某向保险公司提出了索赔，认为该车的事故属于保险责任，保险公司应当赔偿。保险公司认为尽管该车的损失属于保险责任，但是被保险车辆并非张某所有或使用的车辆，张某对于车辆没有保险利益，根据《保险法》第十二条的规定，保险合同无效，保险公司应退还李某所交的保费，不承担赔偿责任。经过几次交涉未果，张某将保险公司告上了法庭。法院经过审理认为，张某作为债权人，抵押车辆是否完好关系到抵押权能否实现，最终决定债权能否得到清偿，因此，发生保险事故后，张某对车辆拥有保险利益，保险公司应当进行赔偿。【分析】本案争议的焦点在于，抵押权人对投保财产是否拥有保险利益。根据《保险法》第十二条的规定，保险利益指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，具体而言指保险事故

发生时，投保人可能遭受的损失或失去的利益。实际中，保险利益的形态是多种多样的。就本案而言，张某为保证自己的抵押权获得实现，以自己为投保人要求李某购买了车损险，出险之后，张某是否具有保险利益，不能一概而论，要视具体情况而定。第一，保险车辆因意外事故或李某的原因损毁，这种情况下，张某的抵押权随之消灭，这种情况下，他对保险车辆是拥有保险利益的，有权向保险公司赔偿，本案便属于这种情况。第二，抵押车辆的灭失系第三人原因所致，并且李某对第三人享有赔偿金请求权。根据《担保法》第五十八的规定，张某的抵押权移至第三人的损害赔偿金上，对该损害赔偿金可优先受偿，张某的抵押权并没有灭失，这种情况下，张某对投保车辆是没有保险利益的，出险后无权再向保险公司索赔。【启示】本案反映出两方面问题，第一，保险利益的概念。保险利益是投保人对保险标的拥有的法律上认可的经济利益，合法性和经济性是保险利益的两个特点。本案中张某对保险车辆拥有抵押权，由此决定了其债权能否得到清偿，因此张某虽然并不占有使用车辆，但并不见得没有保险利益；第二，保险利益存在的时间。各国立法在这方面的规定并不相同，有的在保险合同成立时判断投保人对于保险标的是否具有保险利益，有的则在保险事故发生后判断投保人对于保险标的是否具有保险利益。笔者持后一种观点，因为在许多情况下，投保人投保时是否具有保险利益是不确定的，只能在事故发生后作出判断。本案就属于这种情况，张某对于抵押物是否具有保险利益，只能在保险事故发生后，根据保险事故的性质，导致的后果，进行判断。因此，事故发生后判断保险利益存在与否的做法是比较科学的。案例分析二：“借名”购车连环纠纷

交通事故保险理赔案例解析

交通事故保险理赔案例解析交通事故保险理赔案例解析【案情】 10年3月份，xx区某小区门口，一对婆孙晚饭后散步，被一辆伊兰特车冲撞，外婆当场死亡，外孙女经抢救7天无效也失去了生命。驾驶员张某系无证驾驶并且肇事后逃逸，于1个小时候到公安局自首。据司机交代，该车为徐某所有，放吴某的汽车出租店出租，张某系出租店隔壁轮胎修理厂店主，事发当晚张某从吴某出租店里开出车辆赴某酒店与吴某吃晚饭，事先与吴某通过电话，告知其开车前往的事实。该车辆交强险金额12万，商业险金额50万，投保人为某汽车公司(该车辆为按揭，并且购车送保险)，被保险人为车主徐某。事后，受害者家属将司机陈某，车主徐某，出租店老板吴某及保险公司一起告上法庭，要求前三者承担连带赔偿责任，保险公司在交强险和商业险范围内承担责任。本人与浙江天朝律师事务所陈永平律师接受受害者家属委托，作为法律援助出庭诉讼。【争论焦点】 1、以营利为目的将非营运车辆放在出租店出租，是否改变了保险标的物的使用用途及显著增加其风险系数?如果认定其改变了使用用途，危险系数显著增加而不通知保险公司，商业险可以拒赔。法条依据：《机动车辆保险条款》第二十六条规定：“在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先书面通知保险人。” 《新保险法》第五十二条规定：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合

同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 2、无证驾驶，保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款，但格式合同中的免责条款必须明确的，显著的告知投保人知晓，否则该免责条款无效。法条依据：《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】因受害者家属系本人发小，事发第二天便赶往金华，在安慰陪伴之余，与陈律师一起立即着手收集证据整理材料，理清思路，边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后，于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷，乍一看事实与法律条文对我方都极其不利，无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论，我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下：

关于企业财产保险中增值税问题浅谈

关于企业财产保险中增值税问题浅谈 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

关于企业财产保险中增值税问题浅析某钢厂发生意外事故，造成轧钢车间厂房及大型机器设备损失，修理费用200余万元。保险双方确认损失属于保险责任范围，但对其中所含增值税是否赔偿存在争议。本文将对企业财产保险中增值税问题作简要介绍，希望对大家的项目操作有所帮助。一、增值税的概念（一）增值税的定义增值税是对在我国境内销售货物或者提供加工、修理修配劳务，以及进口货物的单位和个人，就其取得的货物或应税劳务的销售额、以及进口货物的金额计算税额，并实行税款抵扣制的一种流转税。从计税原理而言，增值税是对商品生产和流通中各环节的新增价值或商品附加值进行征税，所以称之为“增值税”。（二）增值税的分类根据对外购固定资产所含税金扣除方式的不同，增值税分为生产型、收入型和消费型三种。生产型不允许扣除外购固定资产所含的已征增值税，税基最大，重复征税也最严重；收入型允许扣除固定资产当期折旧所含的增值税，税基居中；消费型允许一次性扣

除外购固定资产所含的增值税，税基相当于最终消费，税基最小，消除重复征税也最彻底。在目前世界上140多个实行增值税的国家中，绝大多数实行的是消费型增值税。（三）我国增值税的发展历史 1994年，我国选择采用生产型增值税，一方面是出于增加财政收入的考虑，另一方面则是为了抑制投资膨胀。 2003年，党的十六届三中全会明确提出要适时实施增值税转型改革，“十一五规划”也明确提出“十一五期间（2006-2010年），在全国范围内实现增值税由生产型转为消费型”。2004年7月1日，我国首先在东北三省的装备制造业、石油化工业等八大行业进行增值税转型试点。从2007年7月1日起，将试点范围扩大到中部六省26个老工业基地城市的电力业、采掘业等八大行业。2008年7月1日，试点范围进一步扩大到内蒙古自治区东部五个盟市和四川汶川地震受灾严重地区。 2009年1月1日，作为积极财政政策的重要内容，《中华人民共和国增值税暂行条例》1（以下简称条例）开始施行，消费型增值税开始在全国范围内实施。增值税转型改革方案的核心是允许企业新购入的企业设备所含进项税额在销项税额中抵扣，增值税征税范围中 1详见附件一：《中华人民共和国增值税暂行条例》

《汽车保险与理赔》案例题与答案 ()

试题库——案例分析题（共50题） 1.2001年11月某出租车司机张某在某保险公司为出租车投保了车辆损失险和第三者责任险。投保一个月后，张某驾驶出租车行驶到北二环路安定门桥附近时，前机盖在行驶中突然翻动，机盖与前风挡玻璃相撞，造成前机盖和前风挡玻璃损坏。在紧急情况下，司机张某采取制动，又致使该车左前部与道路中央护栏相撞，造成前保险杠、左侧大灯、边灯、翼子板等损坏。事故发生后，经交通事故科民警现场查勘，认定张某负全部责任，自负修车费用，并赔偿护栏损坏修复费用。张某就有关花费要求保险公司赔偿。试问，保险公司应赔偿张某哪些损失？依据是什么？ 2.桑塔纳2000轿车，非营运，保险价值15万，初登日期98年6月，2005年5月投保，盗抢险保险金额为9万元，2005年8月丢失，提供材料有县级以上公安部门出据的车辆盗抢未破案证明，车辆报停手续，行驶证原件，驾驶证复印件，购车发票原件、车钥匙3把。计算赔付。若盗抢险保险金额为5万元，计算赔付。（按年折旧） 3.案情简介：2002年8月，某市多日连降大雨。加拿大某国际公司驻该市代表处的代表因公务回国，由司机王某驾车送他到机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。问：作为保险公司的理赔人员，您应如何处理客户的索赔并说明理由？ 4.被保险人王某将自己的轿车在某保险公司购买了车辆损失保险，保险期限为2004年1月11日至2005年1月10日。2005年1月9日上午8：30保险公司接到王某的报案，称：1月8日王驾驶轿车夜间11：30在市区环城路行驶时前部与一大型箱式货车追尾，货车已趁夜色逃逸，目前被保车辆已在郊区某修理厂。1月9日上午10时，受保险公司委派，查勘定损人员随即赶到修理厂，发现该轿车前部受损，需更换保险杠、左右大灯、左右转向灯、左右雾灯、散热器、冷凝器等部件，预计费用1万元；经修理厂对该车作进一步拆检后发现，发动机因过热已严重损坏，需更换活塞、缸体、曲轴、连杆等部件，这部分修理费用为4.2万元。问：作为保险公司的查勘定损人员，您应如何处理客户的索赔？ 5.2003年11月25日晨，徐某驾驶一辆捷达行驶到一弯路时，由于天冷路滑，徐

关于企业财产保险中增值税问题浅谈

税基相当于最终消费，税基最小，消除重复征税也最彻底。在目前世界上140多个实行增值税的国家中，绝大多数实行的是消费型增值税。（三）我国增值税的发展历史 1994年，我国选择采用生产型增值税，一方面是出于增加财政收入的考虑，另一方面则是为了抑制投资膨胀。 2003年，党的十六届三中全会明确提出要适时实施增值税转型改革，“十一五规划”也明确提出“十一五期间（2006-2010年），在全国范围内实现增值税由生产型转为消费型”。2004年7月1日，我国首先在东北三省的装备制造业、石油化工业等八大行业进行增值税转型试点。从2007年7月1日起，将试点范围扩大到中部六省26个老工业基地城市的电力业、采掘业等八大行业。2008年7月1日，试点范围进一步扩大到内蒙古自治区东部五个盟市和四川汶川地震受灾严重地区。 2009年1月1日，作为积极财政政策的重要内容，《中华人民共和国增值税暂行条例》1（以下简称条例）开始施行，消费型增值税开始在全国范围内实施。 1详见附件一：《中华人民共和国增值税暂行条例》

车辆保险知识讲解大全

车辆保险知识讲解大全转帖的，希望能对大家有帮助！！！第一年汽车上全险都包括哪些内容啊?应该注意什么? 在条款中没有全险的概念.经常提到的全险是指常用险种. 包括基本险:车损、三者、车上人员、盗抢,附加险:玻璃、划痕、自燃、涉水,还有不计免赔特约条款. 需要注意的是:新车没必要上自燃险,厂家有质保. 我的汽车第一年上的是全险，第二年上什么险？看自己的经济实力，可以不上全险。一般最不用上的是自燃险，因为一般车辆自燃的几率很低，平时注意点几率就更低了。不怕车被偷的话可以不上盗抢险，不怕车被划的话可以不上划痕险，不怕玻璃破的话可以不上玻璃险，反正交强险是必须上的，建议再单上商业三者险。因为交强险根本就是形同虚设，一旦出事故，交强险那点钱根本就不够用。此外，不计免赔等项目各个保险公司的规定、标准都不太一样，上之前一定要问清楚。1.交强险《机动车交通事故责任强制保险》这是国家要求必须买的，保的是被你撞的人和

车不买此险车子不能上路，要罚款，是强制性的第三者责任保险，虽然是强制性的，但是保障效力不高，所以要买三者责任险来补充。普通汽车目前是950元保费一年； 2.基本商业险主险：车辆损失险、第三者责任保险、盗抢险、车上人员责任险车辆损失险：比如出事了，自己的车坏了要修，保险公司就帮你出第三者责任保险：是指你撞着别人了，包括财产和人身，保险公司会赔偿你。是保被你撞的人，那人死了残疾住院或者车子坏了保险公司在国家强制险赔了以后帮你赔不够的一些是《机动车交通事故责任强制保险》的补充，有保5万的，也有更高的。盗抢险：是指你的车丢了，3个月后找不到，会赔偿你。但是如果你平时注意停放的话，没有必要买，因为你的车不是说特别贵，而且你说你的资金紧张。车上人员责任险：比如出事故了，保自己车上人员的 3.附加商业险玻璃险：只有玻璃破损此险承保自燃险：就是自燃划痕险：就是划痕 4.不计免赔买了此险，保险公司就在保额内100％赔偿，否则只赔80％或90％，是一定要

汽车保险理赔案例

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汽车保险理赔案例理赔原则一:受损必须发生在暴雨中读者安先生打来电话投诉，7月11日早晨，他开着自己的别克车出门，路上为躲避对面来车而陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车子熄火了,有着多年驾驶经验的安先生没有再启动发动机,而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中,别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。安先生很不理解：自己并没有在水中启动车,保险公司为什么不赔？其实,保险公司理赔处的工作人员并没有给安先生解释清楚，拒赔的关键在于出险的时间不对。据记者了解,目前在各保险公司的车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气,需要气象部门的证明——24小时内降水超过50毫米为暴雨。7月１0日由于是全市范围的大面积暴雨,保险公司大多表示不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但发生在第二天的车辆涉水事故，很多保险公司明确告诉记者，该事故已经不属于直接由暴雨造成的损失事故，所以不会进行赔偿。车主提示:开车最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。理赔原则二:水中熄火后，再次启动造成车辆损失不赔一家保险公司的理赔人员透露,这次因暴雨涉水受损的报案车辆中,超过一半的车辆会不同程度地遭到保险公司拒赔。“约有９０%的司机在水中熄火后会再次启动车辆。”除了太平洋财险，几乎所有的保险公司都在车险合同的免责条款中规定：“保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责。”这正是７月10日暴雨中受损的很多车辆得不到保险公司全额赔偿的原因。记者采访维修厂和保险定损人员后了解到，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为,只要不在水中启动车辆,造成发动机缸体损坏的可能性不大。 “如果是正常的被水淹,一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。这类损失一般在修理厂需要进行清理、烘干、小范围换件等工作,保险公司都会负责赔偿。但是如果是在水中启动了车,即使当时车能够行驶，但由于启动时水进入了缸体,发动机内压缩的不再只是空气,还有水,那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损

车险知识大全

车险知识知多少呢，很多人都是只知道个大概，具体有什么就不清楚了，下面由淘车险来给你恶补一下吧。 1，车险共分两大险种：交强和商业险 2，商业险又小分四个险种：车损险、车上人员险、盗抢险和三者险； 3，车损险又小小分五个险种：玻璃、划痕、自燃、涉水和不计免赔；还有新增设备险！ 4，交强险： A、全称：机动车交通事故责任强制保险 B、定义：是保险公司对被保险机动车发生交通事故造成＂人员伤亡和财产损失＂在＂责任限额内＂予以赔偿的＂强制＂保险。 C、保险责任：只管第三方 C1，死亡和残疾：最高赔11万，最低1.1万。在这样的社会背景下，一个生命的逝去只赔11万是远远不够的，所以需要商业险中的三者险进行补充。如果是残疾的话，按照残疾程度进行比例赔付 C2，住院：如果没有发生死亡或残疾，只是住院治疗，那最高报销多少呢？最高只报销1 万元，起付线是1000元。以前听说医生都是白衣天使，现在不尽然吧？所以1万元进行住院够吗？ C3，物损：如果发生了财产损失了，那最高能报销多少呢？2000元！还有起付线：100元。总之，只依靠交强险走天下不足够！ D、代位求偿：如果是因为酒驾或毒驾发生交通事故了，交强险还赔吗？当然要赔！这里涉及一个名词：＂代位求偿＂。因为交强险赔的是第三方，国家考虑到第三方的弱势地位，所以规定保险公司必须先行赔付第三方，然后再向车主索要损失，这就是代位求偿。 5，车损险：举个例子，如果我开车撞到了别人的车，是我的责任，而且此时我的车被撞击的十分严重，那么车损险这个时候就可以起到作用了，保险公司就会赔偿我的损失了！

6，车上人员险：很多人都会忽略的一个事实，或者车主没有真正的看看自己的车险保单，车上人员险分为司机和乘客，保额是1万元，保费是117 元，也就是说司机和乘客发生了死亡和残疾最高只赔1万元，够吗？如果保10万呢？需要1170元！保50万呢？需要5000多元。所以很多人不舍得花这个钱！ 7，盗抢险：顾名思义就是车被盗了或被抢了，保险公司给予赔偿。建议：没有固定停车位的或经常出差的朋友请上盗抢险，当然，如果您认为您的车年代已久，也可以不用上哈。 8，三者险：它的作用等同于交强险，且是交强险的补充，它常分为5个档次：三者10万，三者20万，三者30万，三者50万和三者100万。举个例子：有一个客户，是铁路工人，刚退休，正要安度晚年，可天不遂人愿，她的车撞到了另外一个名贵车上，经定损，修车需要100万元，而她只上三者15万，怎么办？还能怎么办？剩下的钱自己掏呗！本来幸福的生活还没开始，就要结束了！那么很多人为什么选择上低的保额？因为不了解！无知最贵！三者10万和三者50万到底相差多少钱呢？568元！没发生之前是568元，发生了就是40万元啊！别因小失大，别抱侥幸心理！ 9，玻璃险：建议经常走高速或者没有固定停车位的朋友上这个险 10，划痕险：比较实用的一个险，建议上。不过，五年以上的车上不了这个险 11，自燃险：两年以内的新车无须上这个险，因为厂家会赔的。不过，两年以后就要考虑上了，也许大家亲眼目睹过车自燃的过程。 12，涉水险：自从721暴雨发生以后，好像大家都知道这个险了。主要就是发动机进水了，保险公司予以赔偿的险种！建议：只要是发动机进水熄火了，可千万别试着第二次发动，因为那样的话，保险公司就不会赔了。 13，不计免赔：很简单，上了不计免赔，就100%的赔；不上，最高80%的赔。举个例子：如果三者10万没有上免赔，那最高赔8万了！

浅谈我国财产险保险公司内部控制中存在的问题及解决措施

浅谈我国财产险保险公司内部控制中存在的问题及解决措施改革开放以来，我国经济获得了长足的发展，而在这其中我们越明显地感受到企业要想获得更大的发展，进行内部控制是必要条件。基于此，文章重点对我国财产险保险公司内部控制建造存在的问题进行了分析，并提出具有针对性的解决措施，希望通过文章的分析，能够对财产险保险公司内部控制更好的进行提供参考，进而促进企业的持续发展。标签：财产险保险公司；内部控制；存在问题；加强措施 1 我国财产险保险公司内部控制存在的问题 1.1 财产险保险公司员工在内部控制的认识上没有达到一定的高度由于财产险保险公司员工在内部控制工作上出现的问题而导致的损失，往往会给公司带来巨大的影响。有的财产险保险公司下级分公司没有建立员工内部控制机制，就造成了财务人员在制定财务报告和统计数据时难以对应着规范的职业执行标准，所得数据的真实性和可靠性难以保障。同时，公司内部和外部审查考核体制没有发挥出应有的作用，很多员工对于内部控制的作用没有达到一定的认识高度。尤其是基层分公司往往只重视业务，而忽视内部控制，在员工的评判上也往往将业绩作为重要的标准，在长时间的积累下，内部控制就形同虚设了。 1.2 员工分工不明确，职责不清很多财产险保险公司内部没有独立的内部审计机构，对于员工的岗位责任没有进行良好的界定，有的部门会存在岗位空缺的问题，职工的管理体制没有得到建立。绩效考核上传统的考核方式还是占据着主导地位，员工的岗位界定不明确，各部门间的岗位空缺，这些都造成了员工的业绩考核没有一个完善的机制，就会造成员工不明确，职责不清的问题，部门和岗位间团结合作的精神没有体现出来，也影响了工作的连贯性。 1.3 员工工作的责任体制不完善对于员工工作的责任体制，财产险保险公司需要作进一步的完善，如果有员工在工作中出现失误进而对公司造成经济损失的情况也没有进行必要的责任追究机制。就算是建立了相关的责任体制也往往浮于表面，与检查和引导员工行为无法起到实质性的作用。而对工作中出现的问题往往是草草了事，而不是进行良好地处理和改善。在责任体制中，对员工基础工作失误的问题往往找不到与之匹配的体制，使小问题得不到有效解决，进而在不断积累中发展成大问题，使公司蒙受了巨大的经济损失。以上种种导致员工在工作中行为的约束机制没有具体化。同时，员工对于责任体制的重要意义也没有从根本上认识上去，多注重的是个人利益，而忽略公司利益，这也在一定程度上使财产险保险公司缺乏完善的员工工作的责任体制。

汽车保险知识点总结

风险三要素：因素事故损失；风险因素：物质道德心理风险；风险管理三步骤：识别评估处理；风险与保险关系：所研究对象一致风险是风险管理与保险产生和存在的前提保险是一种传统和有效的风险可测性管理方法之一保险经营效益受风险管理技术的影响。保险具有：经济商品互助法律科学性；分类标准：性质（商业社会政策），标的（财产人身），业务承保方式（原保再保），保障对象（个人团体），实施方式（自愿强制）；保险合同特性：有名射幸保障诚信双务有偿非要式附和对人合同；保险合同三要素：主体（保险合同的当事人和关系人）客体（保险标的作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体，他是保险合同当事人权利与义务所指对象）内容（保险双方所享有的权利与义务）；汽车投保步骤：保险公司选择阅读条款对选种选择投保方式选择填写保单交保费领单证；投保方式;代理人上门柜台电话网上保险经纪人；保险原则：保险利益最大诚信近因损害补偿保险与防灾相结合；车险起源1896英国负全责免赔20% 负主责免赔15% 负同等免赔10% 负次责免赔10% 单的肇事故的绝对免赔率为20%；交强险限额：有责死亡伤残110000 医疗10000 财产损失2000 无责死亡伤残11000 医疗1000财产200 ；贷款：借款人首期款不得低于20%，最高限额为购车价的80%；承保步骤：展业准备投保申请核保结制及签单批改续保；原则：保证长期的目标利润提供优质的保险服务争取市场领先地位；索赔流程：报案协助现场查勘确定损失人伤调查、签订车辆修理协议书收集资料索赔领取赔款；注意事项：48小时有效保护现场详细定损清单详实及时；理赔流程：报案查勘定损签收审核索赔单理算复核审批赔付结案；索赔理赔的关系：都是针对风险发生以后的赔付，只是对象不同；购买保险合同时提供：行驶证驾驶证身份证车牌号；重点审查;发动机号VIN码（由17位字符组成第10位数字确定车辆生产时间2013D）车架号； ESP:车身电子稳定系统(Electronic Stability Program)EPS :Electric Power Steering电动助力转向系统CVT(Continuously Variable Transmission)无级变速器SUV 运动型多用途车ECT发动机冷却剂温度传感器TCS牵引力控制系统EBD 电子制动力分配甲分别向ABC三家保险公司投保，保额分别为10万.15万，20万。甲在某次事故中损失12万，试用比例责任，限额责任分别计算，，，，解：按比例责任制分摊为：A赔付=[10/（1 5+10+20）]×12≈2.7万元B=[15/（15+10+2 0）]×12=4 C=[20/(10+15+20)]×12=5 按限额责任分摊A=[10/(10+12+12)]×12≈3.53 B=[12/(10+12+12)]≈4.24 王先生于09年购北京现代悦动，当时车价12万(抱购置税)，，，，，车全部损坏，剩残值2000经评估现价7万，付全责，保险公司赔付多少？解P=(实际价值/保险金额)min×责任比例×(1-免赔率)=(70000-2000)×100％×(1-20％)=54400

浅析某财产保险公司查勘定损人员流失问题及解决对策

浅析某财产保险公司查勘定损人员流失问题及解决对策摘要在各大院校连年扩招，每年毕业生连年攀升的情况下，中国正处于人才争霸的激烈时代。在我国经济正处于下行压力和通货紧缩压力持续的情形下，人才蜂拥而至，每年有大批应届毕业生面临严峻的就业压力。但是在目前就业形势异常严峻的情况下，许多企业正面临大量的人才流失。因此如何加强人力资源专业化管理，增强员工稳定性、满意度。降低企业员工的流失率是现代企业亟待解决的重要问题。例举某财险公司车险查勘定损岗人员流失案例分析，从提高人力资源人员管理、培训、薪酬绩效等方面探讨员工流失原因及解决对策。关键词：查勘定损、流失、策略

案例背景情况介绍（一）、公司背景介绍某财产保险股份有限公司（以下简称A公司）成立于1986年，是一家国有控股从事财产保险业务的保险公司。财产保险业务包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务，经保险监督管理机构核定，也经营短期健康保险业务和意外伤害保险等业务。A公司主要致力于车辆保险及非车财、人险（例如建工意外险、驾乘意外险、信用保证保险等）的承保工作。俗话说，有销售就有售后，对于财险公司来说承保属于前线的销售工作，那么理赔就属于后线的售后服务。因此承保和理赔成为A公司的主要的两大业务范畴。（二）、车险查勘定损岗位介绍随着经济的发展，人们生活水平的进一步提高，车辆已经逐渐成为每家每户的代步工具，因此交通事故的发生频率只增不减。Ａ公司主要业务来源于车险承保，在交通事故频繁发生的情况下，Ａ公司的车险理赔工作也正在经受考验。查勘定损员就是工作在车险理赔工作的最前线人员。车险查勘定损员主要是指负责车辆及财产保险案件查勘定损工作。即当客户车子发生事故报案后，第一时间与客户联系，到达现场查看车辆受损情况，根据实际情况给予一个修复车辆的定价。当车辆修理完毕后，客户依照查勘定损给的定价按照发票到保险公司领取理赔款。查勘定损员的主要职责有：1、

保险学案例分析

保险学案例分析 1.某家银行投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？保险公司不用承担赔偿责任。分析：因为该银行违反了明示保证（或保证，或最大诚信原则），而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。 2.1996年12月23日，李丽为其子李创在中国人寿保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》期间,李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病,寿险公司曾向李丽作过数次理赔.此后,寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》,经该公司原经办《为了明天终身保险》业务员介绍,李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同,并于1998年5月3日,再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同,保险金额8万元,年缴保险费1504元,缴费期间20年,保险期间为终身,从1998年5月5日零时起算。

同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险,即《个人住院医疗补贴险》合同,保险金额5400元,缴纳保险费60元，保险期限1年，即从1998年5月5日12时起至1999年5月5日12时止.《重大疾病终身保险》合同第8条约定,在本合同有效期内,被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾,或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时,本公司按保险单所载保险金额的3倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金。该合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。其中第6款载明：患获得性免疫缺陷综合症艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。不久，在该附加险合同履行期间,李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次,李丽按合同先后向寿险公司申请理赔，寿险公司分别于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。淮安市第三人民医院诊断其死亡原因为：“感染性休克、呼吸循环衰竭。”此后，李丽向寿险公司申请保险理赔，但其以种种理由拒绝理赔。2003年

浅谈发电企业保险理赔要点

浅谈发电企业保险索赔工作要点火力发电企业，特别是大容量、高参数的机组，由于设备多、运行条件苛刻，还存在材料缺陷，设计、安装问题、机组调试磨合等其他未知因素，发生意外事故的可能性极大，因此如何降低风险，减少损失，事故发生后，如何进行及时有效的保险索赔，成为财务人员的一项重大课题。本文根据笔者自身的工作经历，结合数起保险索赔情况和经历，提出几点粗浅的认识以供探讨。 1、作为电厂的一名兼职保险专责，除了做好本职工作以外还要加强学习与保险相关的法律法规，充分吃透保险合同，特别注意保险责任、责任免除、特别约定、扩展条款等，这些是我们维权的根本前提。 2、完善制度，明确职责、理顺程序，建立健全《保险索赔管理办法》，明确索赔流程、阐明注意事项，强调索赔资料的时效性，明确各相关部门的保险索赔职责范围，形成系统的闭环管理，提升索赔工作效率。 3、强化保险索赔意识，加大宣传力度，在公司内部通过各种层面提出保险索赔工作在企业经营中的作用。我厂以简报形式制作保险索赔学习材料，向生产一线人员发放学习，还通过聘请保险公司的专业人员来厂为技术人员做保险知识讲座，包括条款讲解、案例分析、讨论答疑等内容，让技术人员对保险索赔有意识、有认识，遇到事故及时报案，留证据，为保险索赔打好基础。 4合理制定投保方案，有效运用风险机制。每年制定投保方案

时，在保证风险承受能力以内，充分听取设备管理人员的意见，尽量将出险几率较高的资产进行投保。选择性投保可以降低保费支出，使企业在保险方面的投入更合理。这也是降低成本的一个重要环节，但需要慎重分析设备运行安全状况后再作决定。 5、遇到疑问，寻求保险专业技术咨询。虽然经历过的索赔案件不少，但是每个案件都有它的不同之处，保险公司都会提出各种各样的问题，给我们的索赔之路增加了更多的困难和艰辛，遇到自己拿不准的问题一定要请教保险业务专家。 6、鉴于电力行业的特殊性，很多出险事故是要紧急抢修恢复生产，这样就会产生一些检修人员加班费用。如果仅仅按工时核算加班费算会很低，保险公司还会按当地用工标准核减费用。在这里建议：如果有条件的话，最好是能安排厂里的工程预决算人员套用相关工程造价定额取费编制工程决算，这样有根有据，比列支加班费更合理。 7、保险理赔过程中应当注意的几个细节问题。事故报案阶段遇到险情出现时应及时报案，情况描述要简明扼要，情况不明时，不要妄加猜测，主观臆断，避免成为保险公司拒赔的理由。现场查勘阶段合理安排陪同人员，现场查勘时，对公估公司和保险公司的提问，回答要谨慎，由于导致保险事故因素众多，对于误导性的提问，不要轻易作出正面回答，待查明情况分析原因后，再告知公估公司和保险公司，要突出强调属于保险责任的主要原因，尽量避免谈及属于责任

汽车保险与理赔案例分析题

试题库——案例分析题 1.2011年11月某出租车司机张某在某保险公司为出租车投保了车辆损失险和第三者责任险。投保一个月后，张某驾驶出租车行驶到北二环路安定门桥附近时，前机盖在行驶中突然翻动，机盖与前风挡玻璃相撞，造成前机盖和前风挡玻璃损坏。在紧急情况下，司机张某采取制动，又致使该车左前部与道路中央护栏相撞，造成前保险杠、左侧大灯、边灯、翼子板等损坏。事故发生后，经交通事故科民警现场查勘，认定张某负全部责任，自负修车费用，并赔偿护栏损坏修复费用。张某就有关花费要求保险公司赔偿。试问，保险公司应赔偿张某哪些损失？依据是什么？ 2.案情简介：2008年8月，某市多日连降大雨。加拿大某国际公司驻该市代表处的代表因公务回国，由司机王某驾车送他到机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。问：作为保险公司的理赔人员，您应如何处理客户的索赔并说明理由？ 3.被保险人王某将自己的轿车在某保险公司购买了车辆损失保险，保险期限为2007年1月11日至2008年1月10日。2008年1月9日上午8：30保险公司接到王某的报案，称：1月8日王驾驶轿车夜间11：30在市区环城路行驶时前部与一大型箱式货车追尾，货车已趁夜色逃逸，目前被保车辆已在郊区某修理厂。1月9日上午10时，受保险公司委派，查勘定损人员随即赶到修理厂，发现该轿车前部受损，需更换保险杠、左右大灯、左右转向灯、左右雾灯、散热器、冷凝器等部件，预计费用1万元；经修理厂对该车作进一步拆检后发现，发动机因过热已严重损坏，需更换活塞、缸体、曲轴、连杆等部件，这部分修理费用为 4.2万元。问：作为保险公司的查勘定损人员，您应如何处理客户的索赔？ 4.张某将其私有捷达车先后向某市6家保险公司投保了车辆损失保险，每家保险金额均为10万元，而该车的实际价值为10万元。后来，张某伙同6家保险公司的内部工作人员，策划制造该车因驾驶不慎造成严重碰撞事故，车辆几乎报废，分别从各家保险公司骗取高额保险赔偿金，合计达50多万元，事后张某与几名保险公司内部人员私分该款。而车辆驾驶人员是张某雇佣的民工，受伤虽然严重，但事先签订协议，以5万元完全了结，互不打扰。不久，此事败露，被公安机关立案侦破。请对该案例进行评析。 5.某日，驾驶员王某驾驶重型货车在行驶过程中轮胎压飞一石子，石子高速飞出击中路

保险理赔案例分析

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保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析保险理赔案例分析.．. 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８八、理赔一点也不难..．9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、２０05中国民航第一诉．.. 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金【来源: 】近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付了理赔金。根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。