保险人伤理赔研究系列：浅谈健康保险理赔中的道德风险

浅谈健康保险理赔中的道德风险

商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要的作用。由于健康保险具有特殊的经营特点和规律，其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险，如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等，这些风险会影响到保险公司的日常经营管理活动的各个环节，如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。同时，理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告，高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节，除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外，更多的是道德风险。下面分三个方面进行讨论。

一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式

所谓道德风险，主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生，以致造成损失结果或扩大损失程度，从而给保险人带来损失。

从理赔实践看，我们所能见到和面临的道德风险，归纳起来主要有以下几种类型：

(一）客户的社会道德风险

道德是一种社会意识形态，是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。这些道德规范和准则，与政治规范、法律规范又有所不同，它不是靠行政或法律的强制手段去执行的，而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。大多数时

候表现为个人的行为品质。

保险作为现代社会的稳定器和减震器，在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重要的作用。但随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征，直接导致了某些人社会道德意识的变化，从而出险了“打保险金主意”的现象，主要表现为：逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。

1、逆选择

逆向选择指在购买健康保险的人群中，有些人可能有与生俱来的高风险，比如他们很容易得病，有家族病史，或天生喜欢以比较危险的生活方式生活等。这样的风险信息是个人的私人信息，保险公司无从得知。这类人群相较于低风险人群，更加愿意并主动购买健康保险，这就是逆向选择。逆向选择往往跟不如实告知的情况互相关联。

2、故意不如实告知

有些投保人/被保险人为了能够获得保险公司的理赔，投保时故意隐瞒自身的身体状况。

比如某客户投保前明知自己患有心脏病，投保时却对保险公司关于健康方面的（书面）询问故意不作真实陈述或作虚伪陈述。

另外一种故意不如实告知情形是先出险后投保行为，即业界所说的“倒签单”。

3、其他不诚实行为

故意夸大事故程度；被保险人以病情严重为名，小病大养，延长治疗时间或住院时间，以获取利益。这种情况以住院定额（补贴）型险种出险最多。在内地某郊县市场曾流行这样一句“民谣”——想赚钱，快买**保险！

虚报出险性质：利用医学诊断上的不确定性，借外伤理由住院治疗已有疾病。这种情况多见于以腰椎/颈部扭伤为名治疗腰椎间盘脱出症/颈椎病。

冒名顶替，一人投保全家看病。

超量开药，滥开大处方，反正可以找保险公司报销。

(二）代理人的职业道德风险

保险代理人是保险公司的销售代表，其一言一行均代表保险公司的社会

象。目前在保险销售市场确实有极少数代理人严重违反职业道德和有关监管规定，给保险公司乃至保险行业均带来了不良影响，主要表现为误导/诱导客户、代签名、隐瞒实情等行为。

1、误导客户

对保险责任作不切实际的讲解

在销售重大疾病保险时，对病种含义作模糊讲解，导致客户在申请理赔时，申请条件与条款约定明显不符，客户感觉受骗而迁怒于保险公司。如有个客户在购买某公司重大疾病保险后因体检发现有“慢性肝炎”而要求赔付重大疾病保险金，并声称当初业务员就是这么告诉他的——“得了慢性肝炎也能理赔”。实际上，申请理赔时，并非只要确诊患慢性肝炎就能理赔，而是需满足条款约定的全部条件。

在销售医疗险产品时，误导客户“什么病都可以理赔”、“全部医疗费用都可以100%报销”。而在理赔时，赔付结论与客户的期望值不符，客户就会大骂“骗人的保险”。

值得一提的是，电话销售人员本质上也是属于保险代理人，保险公司时常接到客户因被误导而对电销人员的电话投诉。

片面夸大产品的投资功能

私自承诺较高的（分红）回报率，没有对客户说明回报率（分红）的不确定性，导致客户将保险与储蓄混同，为获得高额回报才在保险公司投保。在健康保险公司，这种情况以银行保险较为常见。

诱导客户做不实告知，隐瞒实情

有些代理人受利益驱动，为获取佣金，隐瞒客户实际情况，导致公司无法对此类投保做出正确评估，多以标准体承保，以致频频引发理赔，给保险公司带来巨大的经济损失，加大了保险公司的经营风险。主要表现为：明知客户患有某种疾病，却诱导客户不如实告知，做虚假陈述。

在健康险理赔中，医疗险的理赔有近1/3属于医学上的慢性疾病或属于可以延缓治疗的疾病，如慢性鼻炎、胆囊结石/肾结石、子宫肌瘤、各种囊肿等。在理赔调查中，许多客户坚称，代理人对其所患疾病有所了解，但不让其在投保书

中告知，以免影响承保。

客户已明确向代理人告知健康状况的某些问题，但代理人故意在投保时不予以体现。

此类情况往往与代理人代签名共同发生，但也有投保单是由客户亲笔签名的。此类签名有两种情况，一是客户知道代理人没有如实填写其告知的内容，采取了默视的态度，类似于代理人诱导客户作不如实告知的情况；二是投保人/被保险人不知晓代理人没有如实填写其告知的内容，这种情况的出现是因为某些将已签字的空白投保单交给代理人让其代填所致。上述两种情况，客户均应负有一定责任。但无论情况与否，均会给保险公司带来潜在的理赔风险。

故意选择高危险人群

健康保险的特点之一就是频繁发生大量的医疗险理赔，如有的代理人就到医院推销健康险产品，主要对象是门诊病人，利用目前医疗病案管理上的漏洞，怂恿客户理赔，以获取佣金利益或其他利益。

2、代签名

在人身保险及健康保险实践中，保险代理人代替投保人/被保险人在投保单上签名的现象时有发生。这种代签名背后常常隐藏着代理人对投保人和保险人的欺诈。如为诱导投保人订立保险合同，向其作关于保险条款的不实陈述，或不如实转达投保人所告知的事项，使保险人对木不该承保的危险做出承保，由此会造成当事人意思表示的不真实。这就是保险代理人存在于投保人和保险人之间所产生的代理成本和代理风险。

(三）医疗环境的道德风险

健康保险理赔与医疗行业具有密切的相关性，故而医疗行业的职业道德风险是理赔中道德风险防范的重要组成部分。

1、定点医院管理力度不够

无论财产险公司、寿险公司，还是专业的健康保险公司，均指定了定点（就医）医院，但这种风险管控的力度显得很苍白，在一定程度上只是起到了约束客户的作用。究其原因，主要与目前我国的医疗卫生体制有关。医院与保险公司没有利益关系，保险公司不能干预医生的诊疗行为，对医