保险人伤理赔研究系列：浅谈健康保险理赔中的道德风险
保险中的道德风险及其防范[1]
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第６０卷第２期２００７年３月武汉大学学报（哲学社会科学版）ＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＪｏｕｒｎａｌ（Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ＆ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）Ｖ０１．６０．Ｎｏ．２ＭａＩ＂．２００７．２１６～２２１保险中的道德风险及其防范何国华，肖兰华（武汉大学经济与管理学院，湖北武汉４３００７２）［作者简介］何国华（１９６３一），男，江西九江人，武汉大学经济与管理学院金融系教授，博士生导师，主要从事金融理论研究；肖兰华（１９６４一），男，湖北武汉人，武汉大学经济与管理学院金融系博士生，主要从事金融理论研究。
［摘要］保险市场中存在的信息不对称，保险公司内部管理不规范，现有保险相关法规不健全，以及一些违法犯罪分子诈保骗赔等是产生保险道德风险的主要原因。
那么，建立风险评估机制和保险调查人制度，建立健全保险公司间信息共享制度，完善保险合同中承保、理赔方式等则可防范保险的道德风险。
［关键词］保险道德风险；基本特征；风险防范［中图分类号］Ｆ８４０．３２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２—７３２０（２００７）０２—０２１６－０６近年来，随着保险领域的不断扩大，加之相关的法律、法规还不十分完善，同时，也因保险公司自身制度不严，信用防控手段相对滞后，而使一些利欲熏心者，利用种种卑劣手段，把黑手伸向保险公司，使诈保、骗保案件屡屡发生，从而引发的道德风险不断攀升，已严重影响了保险业的经营和发展，也将危及保险业的有效运行和保险服务领域的拓展。
因此，进一步制定和完善有关法规，强化内部管理，改进承保和理赔方式，严厉打击诈保、骗保的违法犯罪行为，重视对保险道德风险的预防和控制就非常必要。
一、保险道德风险的表现形式保险通过把面临同样危险的被保险人组织起来共同应付未来可能的经济损失，一方面对被保险人遭受损失进行补偿，帮助受灾的单位或个人渡过难关；另一方面把损失造成的危害控制在最小范围内，因此，防灾防损是保险的一项重要职能。
保险公司是通过与被保险人签订保险合同来实现上述职能的。
浅析保险活动中道德风险的成因及防范
浅析保险活动中道德风险的成因及防范[内容提要]：本文分析了保险活动中道德风险的成因，指出信息博弈、射幸性与传统价值观念的迷失和代理制度固有的缺点等是我国保险市场道德风险的产生及扩大化的缘故所在。
本文以实践需要为首要目标，论述了通过增进不同主体利益趋同性，成立信息共享机制，健全保险中介制度；完善法律法规及保险合同中免责条款的内容，对射幸性、非等价性等负面作用进行有力制约，并对人身保险与财产保险区别对待等以切实、有效地防范道德风险的发生。
[关键词]：保险活动道德风险成因防范信息博弈射幸代理道德风险是经济生活中的普遍现象本文论述的是保险活动中的道德风险问题。
我国保险市场的诚信问题日趋突出，道德风险是其集中表现。
现时期，投保方存在的道德风险问题最为严峻，但随着我国保险市场的放开，竞争的加重，保险中介人与保险人的道德风险行为呈上升趋势。
笔者不揣浅陋，力图对我国保险市场中道德风险的成因、防范等问题进行分析。
一、道德风险的成因（一）从经济学的观点来看：道德风险源于人的自利本性，其存在需具有三个条件：利益主体的不一致、信息不对称与不确信性的存在。
在保险活动中，不仅投保方与保险人的利益是对立的。
常被划入某一方的利益立场中去的保险中介人也是一个独立的利益主体，其利益仅是在表现形式上与投保方或保险人相一致罢了。
保险活动中各主体利益均是不一致的，如此使得各方为了追赶自己的利益，常常引发道德风险的发生。
当事人在法律地位上的平等并非意味着对保险专业知识、保险标的信息等的占有平等。
保险商品强烈的专业性与技术性等意味着投保人需借助保险人及中介人来了解它。
保险人那么需要借助投保方与中介人来把握保险标的的信息。
同时，其关于投保方的内在意志是无从得知的。
对信息的高度依托决定了当事人之间必然存在着信息博弈。
如何从法律、制度的设计上来促使信息不对称最小化成为人们追求的目标。
从利益不合的角度来看，中介人并未发挥出增进信息占有平稳的桥梁作用，而是在投保方与保险人世享受着信息博弈带来的“利益”。
保险中的道德风险问题如何有效防范
保险中的道德风险问题如何有效防范在当今社会，保险作为一种风险分担和经济保障的手段，发挥着越来越重要的作用。
然而，伴随着保险业务的不断发展，道德风险问题也逐渐浮出水面，给保险行业带来了诸多挑战。
所谓保险中的道德风险，是指投保人或被保险人在购买保险后，由于其行为的改变或故意制造保险事故，从而导致保险公司遭受损失的可能性。
这种风险不仅损害了保险公司的利益，也影响了保险市场的公平性和稳定性，最终可能导致保险成本的上升，损害广大投保人的利益。
因此，如何有效防范保险中的道德风险问题，成为了保险行业亟待解决的重要课题。
一、保险道德风险产生的原因（一）信息不对称信息不对称是导致保险道德风险产生的重要原因之一。
在保险交易中，投保人通常比保险公司更了解自己的风险状况和行为习惯。
例如，在健康保险中，投保人可能隐瞒自己的病史或不良生活习惯；在财产保险中，投保人可能故意低估财产价值或夸大损失程度。
这种信息优势使得投保人有可能采取不利于保险公司的行为，从而引发道德风险。
（二）保险合同的不完全性保险合同是一种典型的不完全合同，难以对所有可能的情况进行详细规定。
例如，对于一些难以界定的风险因素，如投保人的主观疏忽或故意行为，保险合同往往无法明确规定责任归属。
这就为投保人的道德风险行为提供了可乘之机。
（三）利益驱动在某些情况下，投保人可能因为经济利益的驱动而故意制造保险事故。
例如，在车辆保险中，一些投保人可能故意制造车祸以骗取保险赔偿；在火灾保险中，投保人可能故意纵火以获取高额赔偿。
这种利益驱动的行为严重违背了保险的初衷，给保险公司和社会带来了巨大的损失。
（四）社会道德水平的影响社会道德水平的高低也会对保险道德风险产生影响。
在一个道德观念淡薄、诚信缺失的社会环境中，投保人更容易产生道德风险行为。
相反，在一个崇尚诚信、遵守规则的社会环境中，保险道德风险的发生概率则相对较低。
二、保险道德风险的表现形式（一）投保人的道德风险投保人在投保后可能改变自己的行为，增加风险发生的可能性。
社会医疗保险中道德风险
社会医疗保险中道德风险近年来，随着我国医疗保障制度不断完善和国民收入水平的不断提高，社会医疗保险的覆盖范围和参保人数也得到了不断拓展和增加。
然而，在实施社会医疗保险的过程中，也出现了一些新问题和新挑战，其中最为引人关注的就是“道德风险”问题。
本文将对社会医疗保险中的道德风险进行探讨。
一、社会医疗保险中的道德风险是什么？所谓道德风险，是指由于一些人追求自己的暂时利益而对整个社会福利产生负面影响的一种情况。
在社会医疗保险领域中，道德风险主要体现在以下几个方面：1. 医院的过度医疗和超标准收费：医院为了获得更高的医疗保险报销费用，会对患者进行过度的检查、诊疗和治疗，从而产生过度医疗和超标准收费的问题。
这不仅浪费社会医疗资源，还会增加患者的经济负担和医保基金的支出。
2. 医疗保险的欺诈：有些参保人为了获得更高的医保报销金額，可能会故意虚报或夸大病情，或者与医院和药店勾结，套取医保金。
这会导致医保基金缺口的出现，增加了医疗保障的风险。
3. 医疗机构和药品企业的不诚信行为：一些医疗机构和药品企业可能会采取虚报药品价格、发送虚假医疗费用等手段，追求更高的医疗保险报销费用。
这不仅浪费了医保基金，而且影响了社会医疗保险制度的公正性和可持续性。
二、社会医疗保险中的道德风险带来的影响是什么？社会医疗保险的道德风险不仅影响了医保基金的积累和使用，还影响了医疗保障的公正性和可持续性。
具体表现在以下几个方面：1. 不公正：道德风险会导致医保金主要流向医院、药品企业等一些利益相关者，而忽略参保人的真正病情和医疗保障需求。
这会使医保金的分配不公平，影响医保制度的公正性和可信度。
2. 不可持续：道德风险会增加医保基金的支付支出，加大医保基金缺口，从而影响医保制度的可持续性。
如果无法解决道德风险，长期下去，就会导致医保制度的透支和破产。
3. 治理成本高：治理道德风险需要相关政策和制度的支持，但是制定和执行这些政策和制度需要消耗大量的成本，包括人力、物力、财力等，降低医保管理效率，影响医保制度的合规性。
浅谈保险法律道德风险的法律防范论文
浅谈保险法律道德风险的法律防范论文浅谈保险法律道德风险的法律防范论文一、保险道德风险的表现形式及产生原因(一)保险道德风险的基本概念道德风险是指与人的品德有关的无形因素，即是指由于个人不诚实、不正直或不轨企图，促使风险事故的发生或扩大，以致引起社会财富损毁和人身伤亡的原因和条件。
道德风险以前主要存在于经济领域，但是近年来随着保险领域的不断扩大，加之保险制度自身特点和相关法律法规的不健全，道德风险越来越广泛的存在于保险领域，保险道德风险成为保险业中一个特有的术语。
“保险道德风险”是指通过投保获取不正当利益的一种精神或心理状态，即投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，通过促成或制造保险事故而骗取保险金的危险。
本文认为保险道德风险的主体除了投保人外，还应该包括被保险人和受益人。
保险道德风险同一般的风险相比，具有自身特点。
一般情况下，实际危险是有形的，而保险道德风险是无形的，很难运用保险业的相关法则加以预测，因此比较难以加以识别。
保险制度的基本功能在于分散危险和补偿损失，但是人为的保险道德风险却造成保险机制的非正常运转，因此有必要从法律角度寻求防范保险道德风险的具体措施，以求将其发生率尽量降到最低。
(二)保险道德风险的表现形式及产生原因随着社会的发展，保险道德风险的表现形式越来越多样化，常见的表现形式主要包括以下几种：虚构保险标的;故意制造保险事故;故意违反告知和保证义务;故意编造未曾发生的保险事故。
道德风险源于人的自利本性，人们在利益的驱动下，可能做出一些不法行为。
加之保险机制的自身特点和相关法律法规的不完善，就导致了保险道德风险的广泛存在。
保险道德风险的产生原因主要包括以下几点：1. 保险活动中信息不对称。
信息的`不对称指在交易双方之间或者所形成合作关系的双方中，一方拥有另一方所不知的信息，在相互对应的经济人之间不作对称分布的有关某些事件的知识或概率分布。
在社会保险活动中，投保人所了解的保险商品信息都来源于保险人和中介人的介绍。
保险人伤理赔研究系列：关于医疗理赔实务中两个争议点的讨论
关于医疗理赔实务中两个争议点的讨论理赔是保险公司根据合同约定对客户发生的保险事故进行核定并作出相应处理的过程。
理赔不仅是保险公司风险控制的重要环节，也是保险公司兑现承诺和强化品牌的关键。
因此，理赔实务中，对一些客户确实发生了事故、遭受了损伤，且无明显逆选择风险，但严格按条款又不能给予赔付的案件，我们常常会考虑给予通融赔付。
每个通融赔付的特案均有其合理性，当一类特案经常性通融赔付后，我们也在思考，这些“由需求诱导供给”的通融赔付案例是否可以演变为正常赔付，在众多纷杂的理赔规则中，我们能否寻求一些共性的标准作为统一的参照。
我们将从如下两个方面来讨论理赔特案标准化处理的可行性。
一、关于意外医疗保险、医疗保险就诊医院约定的讨论业内多数意外医疗保险、医疗保险条款中，对就诊医院一般明确约定为“中华人民共和国境内合法经营的二级及二级以上医院”，对于客户在基层医院或非公立医院（即使这些医院是医保定点医院）就诊的理赔申请不予赔付，只有因意外出险在这些医院的紧急就诊才会考虑予通融赔付。
这种业内约定成俗的理赔标准，主要是源于商业保险的盈利要求和风险可控性要求。
业内对基层医院和非公立医院的普遍观点是认为这些医院在管理规范性方面存在不足，医疗技术水平差异大，出现医疗滥用的可能性高，发生医疗事故的概率难以评估，从而增加保险公司在赔付风险上的不确定性。
随着新医改的逐步推进，我国的医疗环境正悄然发生着变化，随之而来的，保险公司固有的医疗理赔操作正面临着更大的挑战：1、从医疗环境来看，“建全基层医疗卫生服务体系”是新医改五项重点举措之一。
基层医疗卫生服务体系主要包括一级卫生服务机构（乡镇卫生院、城镇社区卫生服务中心等）、未评级卫生服务机构（村卫生室等）。
国家安排约一万亿元新增资金，主要用于加强政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗卫生服务机构的能力建设；推进基层医疗卫生服务机构人事制度改革，加强医疗卫生队伍的建设。
国家大力推广的全科医生培养制度，将在每个城镇社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院配备合格的全科医生，他们将成为提高基层医疗卫生服务水平的中坚力量。
医疗保险中的道德风险研究综述
医疗保险中的道德风险研究综述摘要：伴随医疗保险的各种改革的进程，医疗保险中的道德风险问题日益突出，其对医疗服务的希求、供给、利用和监督带来的不同程度的影响。
国内外的专家和学者对其进行了大量的研究和探讨。
本文对其主要内容（主要涉及产生和表现形式）和规避两方面研究的有关观点和结论做了概述关键词：道德风险医疗保险规避一、产生背景及现状道德风险，一般指一种无形的人为损害或危险。
它也可表述为从事经济活动的人，为最大限度的增进自身效用而做出不利于他人的行动。
医疗保险中的道德风险是指，由于医疗服务市场的信息不对称和医疗保险系统中医、保、患三方的博弈关系，在医疗保险额度领域中存在的一种非理性医疗服务供给和消费行为。
人均生活水平的提高, 人们健康意识的提高，疾病谱和死因谱的变化及医疗科技进步等因素都导致了医疗费用的快速上涨。
然而, 医疗费用迅猛增长最重要的原因是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题, 患者和医方都为了自身经济利益最大化过度提供医疗服务, 最终导致医疗资源的极大浪费和医疗费用的攀升。
在我国，社会医疗保险中的道德风险问题表现得尤为突出，医生和患者为了私人利益的最大化而过度提供或过度索取医疗服务，从而造成医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长。
从1995年到2001年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长20．87％，农村居民人均医疗费平均年增长14．67，均高于同期8．60％的GDP年增长率。
[2]这样一个比例，即使对发达国家而言也是难以承受的。
这种趋势若得不到有效的控制，国家财政将会难以为继。
我国于1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，但运行若干年后发现各地统筹帐户超支现象严重，成为基本医疗保险制度的一大隐患。
医疗保险市场明显的信息不对称现象导致医疗服务中存在的道德风险问题，使医疗费用呈不断增长趋势，已经成为制约我国医疗卫生保险事业发展的一大瓶颈，因而对我国医疗保险中的道德风险及其控制进行研究是一项十分紧迫的课题。
浅谈保险法律道德风险的法律防范论文.doc
浅谈保险法律道德风险的法律防范论文1:保险道德风险的表现和原因(1)保险道德风险的基本概念道德风险是指与人类道德相关的无形因素，即因个人不诚实行为导致社会财富损失和人身伤亡的原因和条件:不诚实行为或恶意企图促使风险事故的发生或扩大道德风险过去主要存在于经济领域，但近年来随着保险领域的不断扩大，再加上保险制度自身的特点和相关法律法规的不完善，道德风险在保险领域越来越普遍，保险道德风险已经成为保险业中一个独特的术语。
“保险道德风险”是指被保险人通过保险获得不正当利益的一种精神或心理状态，即被保险人通过获得保险赔偿或给付而获得保险利益的风险，以及通过促成或制造保险事故而获得保险利益的风险。
本文认为，保险道德风险的主体除被保险人外，还应包括被保险人和受益人。
与一般风险相比，保险道德风险有其自身的特点。
在正常情况下，实际的危险是有形的，而保险道德风险是无形的，所以很难用保险业的相关法律来预测，所以很难识别。
保险制度的基本功能是分散风险和弥补损失，但人为的保险道德风险导致保险机制的非正常运行。
因此，有必要从法律角度寻求防范保险道德风险的具体措施，以尽可能降低发生率。
(2)保险道德风险的表现和原因随着社会的发展，保险道德风险的表现形式越来越多样化。
常见的表达方式主要有以下几种:虚拟保险主体；故意制造保险事故的；故意违反告知和保证义务的；故意编造未曾发生的保险事故。
道德风险源于人类的自利本性。
受利益驱使，人们可能会做出一些违法行为。
此外，保险机制自身的特点和相关法律法规的不完善导致了保险道德风险的普遍存在。
保险道德风险的成因主要包括以下几点: 1:保险活动中的信息不对称不对称信息是指某一方对某些事件的了解或概率分布，而另一方不知道这些信息，并且这些信息在交易双方的相应经济人之间或在形成的合作关系中不对称分布。
在社会保险活动中，被保险人所知道的保险商品信息来源于保险人和中介的介绍。
另一方面，保险公司通过投保人和中间人掌握保险标的的信息。
车险人伤的道德风险原因与防范
车险人伤的道德风险原因与防范人伤事故是车险中的一个重要风险，其可能导致严重的生命伤亡和财产损失。
在车险中，人伤风险不仅涉及到道路交通安全，还与保险公司和被保险人之间的道德关系有着密切的联系。
本文将从车险人伤的道德风险原因和对策两个方面进行探讨。
道德风险是指保险契约双方在履行合同过程中出现的道德问题，可能导致不公正、不公平甚至违法行为的风险。
在车险人伤中，道德风险主要体现在以下几个方面：首先，车险人伤中的道德风险来源于保险公司和被保险人之间的信息不对称。
保险公司作为信息提供者和决策者，掌握着较多的关于被保险人的信息，尤其是关于被保险人的驾驶记录和健康状况等风险因素。
然而，保险公司为了降低赔偿风险和保费成本，往往会对被保险人的信息进行筛选和限制，从而在合同订立和理赔过程中产生信息不对称。
这种信息不对称可能导致被保险人无法及时获得合理的赔偿，甚至在理赔中被歧视和不公平对待。
其次，车险人伤中的道德风险还包括保险公司的合同解释和处理方式不公正的问题。
由于车险合同的条款和条文较为复杂，保险公司在合同解释和理赔过程中有很大的裁量权。
一些不良的保险公司可能会故意扭曲合同解释，从而拒绝或减少赔偿。
同时，一些保险公司在理赔时可能会采取拖延、阻碍、违背合同精神等不公正的处理方式，以期望被保险人放弃或减少赔偿请求。
最后，车险人伤中的道德风险还体现在个别被保险人可能会故意制造事故或以不诚信的方式进行理赔。
一些被保险人为了获取不义之财，可能会伪造事故证据、夸大事故损失或以其他手段进行欺诈行为。
这种不诚信的行为不仅会给保险公司带来损失，也会导致保险费用的上升，影响正常的保险运作。
针对车险人伤中的道德风险，需要采取一系列的防范措施来减少风险的发生和影响。
具体而言，可以从以下几个方面进行改善：首先，保险公司应当加强对被保险人信息的收集和评估，确保合同订立和理赔过程中的信息平衡和公正性。
保险公司应当通过合理的措施，打破信息不对称的壁垒，确保被保险人能够全面、准确地了解保险合同的内容和约束。
保险学中的道德风险与风险管理策略
保险学中的道德风险与风险管理策略保险作为一种风险转移的工具，面临着不仅仅是技术和经济方面的风险，还有道德风险。
道德风险指的是保险中存在的欺诈、道德风险和道德风险管理策略。
本文将探讨保险学中的道德风险以及相应的风险管理策略。
一、道德风险的概念和表现形式道德风险是指在保险交易中由于信息不对称和道德风险而导致的潜在损失。
道德风险主要表现在以下几个方面：1. 欺诈行为欺诈行为是指保险参与方之一故意提供虚假信息或故意隐瞒真实信息，以获取不应得到的保险赔付。
这种欺诈行为会给保险公司带来巨大的经济损失，同时也损害了保险市场的信用。
2. 道德风险道德风险是指保险参与方之一在保险交易过程中出于道德因素，采取不诚实或不合理的行为，以获取不应得到的保险利益。
例如，保险消费者在购买保险时故意隐瞒自己的健康状况和职业风险等。
3. 道德风险管理道德风险管理是指保险公司为了减少道德风险的发生，采取的一系列措施和策略，包括加强信息披露、建立健全的评估机制、完善风险管理体系等。
二、道德风险带来的影响道德风险的存在对保险市场和保险公司都会带来一定的影响。
1. 损害保险公司利益道德风险的存在会导致保险公司面临巨大的经济损失，尤其是在欺诈行为频发的情况下。
保险公司需要支付未能预测和估计到的损失，从而导致保费的上升。
2. 损害保险市场信用高风险的保险市场会让消费者丧失信心，不愿购买保险产品。
长期以来，保险市场上的欺诈行为给保险行业的信用造成了严重的损害，降低了整个保险市场的发展潜力。
三、道德风险管理策略为了有效管理道德风险，保险公司可以采取以下策略：1. 健全信息披露机制保险公司应加强对消费者的风险教育，提供充分准确的信息，让消费者了解保险产品的性质、责任和限制，并明确告知消费者如实提供信息的重要性。
2. 完善评估机制和审查程序保险公司需要建立起一套完善的评估机制和审查程序，通过严格的审查和评估过程，筛选出潜在的道德风险和欺诈行为，以减少不诚信行为发生的可能性。
保险学中的道德风险与逆选择问题
保险学中的道德风险与逆选择问题在保险学中，道德风险和逆选择是两个重要的概念。
它们是保险市场中存在的问题，可能会对保险合同的履行和市场的稳定性产生负面影响。
本文将介绍道德风险和逆选择的概念，并探讨它们对保险市场的影响。
一、道德风险道德风险是指在签订保险合同时，被保险人对真实情况进行了有意或无意的隐瞒，或者故意夸大了风险程度。
道德风险使保险公司在事后发现投保人的真实情况与其声明的情况不符，导致保险合同产生严重的不对称信息。
道德风险会对保险市场造成多方面的影响。
首先，它可能导致保险公司在承担赔偿责任时承担更高的风险。
如果投保人在购买保险时有意隐瞒其真实情况，那么保险公司在理赔时可能会面临比预期更高的赔偿金额。
其次，道德风险还可能导致道德风险选择者的激励问题。
如果投保人意识到自己可以通过隐瞒真实情况来获取更高的保险赔偿，那么他们将受到道德风险选择的激励，从而导致市场出现更多的道德风险。
为了应对道德风险，保险公司可以采取一些措施。
首先，公司可以通过提高保费或者设置更高的免赔额来降低投保人的道德风险选择的动机。
其次，保险公司还可以加强对投保人真实情况的核实，比如通过调查和审查材料来了解投保人的真实情况。
二、逆选择逆选择是指在保险合同签订时，保险公司无法获得与投保人有关的所有信息。
投保人通常具有更多的信息，可以更准确地评估自己的风险程度。
因此，在购买保险时，那些风险较高的投保人更有可能购买保险，而风险较低的投保人则不愿购买。
逆选择可能会对保险市场造成一些问题。
首先，它可能导致保险市场的反向选择。
由于保险公司无法准确评估投保人的风险程度，它们很难制定出合理的保费。
如果保费过高，那么风险较低的投保人将不愿购买保险；如果保费过低，那么风险较高的投保人将占据市场，导致保险公司面临更高的赔偿风险。
其次，逆选择还可能导致市场的不稳定。
由于保险公司无法准确评估风险，它们可能不得不在向市场提供保险的同时承担不确定的风险。
这可能会导致保险公司无法有效管理风险，从而在遭受大额赔偿时出现困境。
商业健康保险中的道德风险和逆向选择问题研究
一、问题的提出我国的医疗保障体系以社会医疗保险包括新型农村合作医疗等为基础，然而，当前我国的医保体系的覆盖面和保障水平都有待提高，这为商业健康保险的发展创造了极大的发展空间。
同时，随着经济的发展，人民收入水平的提高，对生活质量的要求也在提高，健康意识不断增强，因此，对健康保险的需求也非常旺盛。
可以预见，商业健康保险将迎来极大地发展。
然而，现实中商业健康保险虽然这几年的发展速度较快，但是商业健康保险占人身保险保费的比重仍然较低，2013年为%，2014为%，具体见表一所示。
而美国等发达国家的比重一般占20%以上。
另外，从健康保险的经营效果来看，其刚性赔付率却一直较高，经营效果不理想。
造成这种困境的重要原因之一是商业健康保险市场中的道德风险和逆向选择，本文从其成因、危害和风险控制上进行探析，希望能够对商业健康保险的发展有所帮助。
表1 2010-2014年健康保险保费收入占比情况二、商业健康保险中道德风险和逆向选择形成的原因（一）信息不对称信息不对称是指交易双方在掌握信息的数量和质量存在差异，信息不对称是商业健康保险中道德风险和逆向选择产生的根本原因。
首先，保险人和被保险人（或投保人）之间信息的不对称。
投保人、被保险人非常清楚自身的情况，比如家族病史、个人生活习惯等等，而保险人则很难获悉。
高风险的投保人就不愿意告诉投保人真实的信息，试图以正常的价格获得保险合同。
其次，被保险人和医疗机构的信息不对称。
由于医疗行业是高专业性和高技术性行业，医生掌握大量信息并且拥有处方权，而病人对其信息知之甚少。
近年来，医生收入与医疗费用挂钩，使得医生有诱导消费和过度提供医疗服务的倾向。
此时，被保险人处于劣势。
（二）我国现行医疗体制自身的问题目前，以城乡三级医疗预防保健为制度框架的卫生服务体系是我国基本医疗体系。
各层次间缺乏恰当的比例关系，服务对象和功能相似度高，收费差别不大，这样，患者倾向于去高层次的医院就医。
因此，大医院的患者多、病源广，基层医院和社区医院的患者少，其后果就是大医院对保险公司的少量病源没兴趣，基层医院和社区医院虽然对同保险公司的合作有兴趣但是指定基层医院作为定点医院又使相关保险产品不受欢迎。
保险中的道德风险防范
保险中的道德风险防范保险是一种金融工具，旨在为被保险人提供保障和赔偿，以减轻潜在的风险和损失。
然而，在保险行业中也存在一些道德风险，这可能导致不公平和不诚实的行为。
为了防范道德风险，保险公司需要采取一些措施来保护消费者的权益和维护行业的公信力。
首先，保险公司应该有严格的道德规范和职业道德准则，并确保所有员工都清楚了解这些准则，并且遵守它们。
这可以通过培训和教育来实现，以提高员工对道德风险的认识，并教育他们如何正确处理与客户的交往。
此外，保险公司还可以建立一个内部监管机制，以监督员工的行为和实施纪律处分。
其次，保险公司应加强对销售人员和代理人的监管。
销售人员是保险公司与客户之间的桥梁，他们的行为直接影响着公司的形象和信誉。
因此，保险公司应对销售人员进行背景调查，并定期对他们进行培训和评估，以确保他们具备专业知识和道德操守。
此外，保险公司还可以建立一个投诉处理机制，以便客户可以举报不当行为，并对投诉进行调查和解决。
第三，保险公司应该遵守法律法规，并确保其产品和服务符合法律的要求。
这包括明确指示产品的条款和条件，以及向消费者提供充分和准确的信息，让消费者能够做出明智的决策。
另外，保险公司应该制定合适的赔偿和理赔政策，以便客户在发生风险和损失时能够及时得到赔偿。
最后，保险公司应积极参与行业自律和监管机制。
行业自律组织可以促使公司遵守行业准则，并制定行业标准，以减少道德风险的出现。
同时，保险公司也应积极与监管机构合作，接受监管部门的监督和检查，以确保公司的运营合规。
在保险行业中，道德风险的防范非常重要。
只有保险公司严格遵守道德准则，加强员工监管，遵守法律法规，积极参与自律和监管机制，才能确保保险业的可持续发展，维护消费者的权益，实现行业的良性循环。
保险作为一种重要的金融服务，对个人和企业来说，扮演着重要的角色。
然而，保险行业中存在着一些道德风险，这可能包括欺诈、欺骗行为以及缺乏透明度和诚信度等问题。
这些道德风险不仅损害了消费者的利益，也有可能破坏整个行业的信誉和形象。
保险道德风险的内涵与主要形态
保险道德风险的内涵与主要形态1. 引言保险业作为金融业的重要组成部分，在现代经济中扮演着重要的角色。
然而，由于保险业的特殊性，保险业务往往涉及到许多道德风险。
本文将探讨保险道德风险的内涵和主要形态，并分析其对保险业的影响。
2. 保险道德风险的内涵保险道德风险指的是在保险业务中存在的与道德有关的风险，主要包括以下几个方面：2.1 信息不对称在保险业务中，保险公司与被保险人之间存在着信息不对称的问题。
保险公司往往面临着无法完全了解被保险人的真实情况的情况，被保险人可能会有意隐瞒一些重要信息以获取更低的保费或更高的赔偿。
这种信息不对称会使得保险公司在决策过程中面临风险，可能导致保险公司的利益受损。
2.2 道德风险在保险业务中，保险合同的履约往往依赖于被保险人的道德行为。
被保险人可能会有意故意制造保险事故，或者在保险事故发生后故意夸大损失，以获取更高的赔偿。
这种道德风险对保险公司的经营和利润产生了负面影响。
2.3 道德风险的传递保险业务中的道德风险还可能通过道德风险的传递方式造成更严重的影响。
比如，当一个保险公司在发现了一个被保险人的道德问题后解除了保险合同，该被保险人可能会转向其他保险公司申请保险，从而将道德风险传递给其他保险公司。
3. 保险道德风险的主要形态保险道德风险可以表现为多种形态，下面主要介绍其中的几种形态：3.1 隐瞒风险信息被保险人在申请保险时，可能会故意隐瞒一些与保险事项相关的风险信息。
比如，在申请人的个人健康保险中，如果申请人故意隐瞒了自身的某些疾病史，这将会给保险公司带来损失。
3.2 夸大损失在保险事故发生后，被保险人可能会夸大自身的损失以获取更高的赔偿。
比如，在车险理赔中，被保险人可能会故意夸大车辆的损坏程度，从而获取更高的赔偿金额。
3.3 社会骗保社会骗保指的是利用保险机构的漏洞或者虚假信息来骗取保险赔偿金。
这种行为不仅给保险公司造成了经济损失，也损害了整个保险市场的公平性和信誉度。
保险行业中的伦理与道德问题
保险行业中的伦理与道德问题保险作为一种金融服务行业，与人们的健康和财产息息相关，其核心价值在于帮助个人和企业规避风险。
然而，伴随着保险业的快速发展，伦理与道德问题也逐渐浮现。
本文将探讨保险行业中的伦理与道德问题，并提出一些可能的解决方案。
一、谎报理赔在保险行业中，谎报理赔是一个严重的伦理问题。
一些参保人可能为了获得额外的经济利益，故意夸大损失或虚构事故。
这不仅会给保险公司造成巨大的经济损失，也会侵害其他参保人的利益，增加保险费率。
针对谎报理赔的问题，保险公司可以采取多种措施。
首先，加强风险评估和核查的手段和技术，在购买保险时对参保人进行更严格的审查，降低谎报理赔的可能性。
其次，建立举报机制，鼓励员工和被保险人积极揭发谎报理赔的行为。
同时，加强对谎报理赔的打击力度，对发现的谎报行为进行严肃处理，甚至依法追究责任。
二、不公平定价保险产品的定价应基于风险的评估和分析，确保参保人按照相应风险支付合理的保费。
然而，保险公司在定价时可能存在一些不公平的行为，如将同等风险的参保人分为不同等级，对不同等级的参保人收取不同的保费。
这种不公平定价不仅违背了保险的公平原则，也侵害了参保人的合法权益。
为解决不公平定价问题，保险公司应加强自律，制定统一的风险评估和定价标准，确保所有参保人在面对相同风险时享受公平的定价。
同时，政府和监管机构应加强对保险市场的监管，确保保险公司合规经营，避免不公平定价的现象。
三、虚假宣传保险公司在推销保险产品时可能存在虚假宣传的问题。
一些保险公司可能夸大产品的保障范围，隐瞒免赔条款或附加条件，误导消费者购买不适合的保险产品。
这种虚假宣传不仅违背了伦理和道德原则，也伤害了消费者的利益。
为解决虚假宣传问题，保险公司应加强产品审批和销售监管，确保产品宣传内容真实准确。
同时，加强对销售人员的培训，提高其专业素养和诚信意识，避免虚假宣传的发生。
另外，相关法律法规也应加强对虚假宣传行为的处罚力度，对违规行为依法追究责任。
保险人伤理赔研究系列：如何建立健全健康险市场一浅析我司两宗理赔案例
如何建立健全健康险市场一浅析我司两宗理赔案例健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，在服务民生健康保障，促进经济发展和社会稳定方面发挥着重要作用。
近年来，随着我国经济的飞速发展、广大人民群众的健康意识和健康保障需求不断增强，健康险业务规模呈现出逐年增长的趋势。
但在业务规模不断扩张的同时，问题也随之而来，道德风险问题便是近年来愈加突出的一个重要风险点。
道德风险问题的加剧，一方面增加了保险人的经营成本，不利于保险公司稳健、持续的经营；另一方面，由于道德风险问题导致保险人成本增加，随之而来的便是提高费率，这对“诚实投保人”来讲并不公平。
因此，如何控制道德风险问题己成为建立健康医疗险市场、维护社会公平、稳定的重要一环。
在此，将结合我司近年来发生的两宗理赔案件，谈谈可能采取的有效措施。
案例一：客户冯某，于2009.6.26投保我司意外伤害险保险产品（保额14万），附加重大疾病险（保额28万），投保时告知曾投保中民健康保险卡，意外险及重大疾病险保额各10万，并告知既往单位体检结果一切正常。
该投保申请顺利通过核保，并于2009.6.28生效。
2010.1.6冯某提出索赔申请，告知其2009.12.14-2009.12.28因左侧甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移至深圳市人民医院住院治疗，病历提示“患者2周前自己发现颈前肿物，约蚕豆大小，不伴疼痛，无发热、多汗、声撕等，遂来我院就诊”。
住院期间，实施左侧甲状腺癌颈部淋巴结联合根治术+右侧喉返神经探查术，术后病理诊断为“左侧甲状腺乳头状癌”。
据此，冯某向我司申请索赔住院津贴、住院费用及重大疾病保险（保额28万）。
此单出险时间短、索赔金额较高，且此时收到同业通知，冯某在2009年5月至8月短短三个月时间在多家保险公司先后投保重大疾病险产品，已生效保单七份，重大疾病保险金额合计上百万元，合计年缴保费2万余元。
另据了解，冯平同时也有在香港某保险公司购买定期寿险一份（含重大疾病保险），保险金额25万港币。
医疗保险中的道德风险
医疗保险中的道德风险医疗保险是一种社会保障制度，旨在为公民提供医疗服务的支付保障。
但是，随着时代的发展和医疗水平的提高，医疗保险中的道德风险开始逐渐浮出水面。
道德风险指的是在实施医疗保险过程中出现的各种不道德行为，这些行为可能会给医疗保险制度带来巨大的损害。
因此，本文将就医疗保险中的道德风险问题展开讨论。
一、医疗保险中的道德风险1. 患者的虚假申报行为医疗保险的保障范围是一定的，因此，有些患者为了获取更多的保险金而故意不如实申报病情或者虚报医疗费用，这就是患者的虚假申报行为。
患者的虚假申报行为不仅会使得医疗保险机构支付不必要的费用，而且还会对其财务状况造成严重的影响。
2. 医生的过度治疗行为医生的过度治疗是医疗保险中的另外一个道德风险。
过度治疗可能会增加医药费用，损害患者的健康，同时医疗保险机构也会因此支付更多的费用。
当医生出现过度治疗行为时，就会产生医尽患权利不能兼顾的情况。
3. 医生的创可贴诱惑创可贴是一种常见的医疗用品，但是有些医生却会利用创可贴来迎合患者的心理，从而提高他们的自身利益。
当医生在处方过程中把创可贴作为回报患者的工具，就会影响医生与患者之间的关系和医生职业的道德标准。
4. 医疗保险的欺诈行为医疗保险的欺诈行为是医疗保险中较为严重的道德风险问题。
医疗保险欺诈行为包括了虚假报销、非法开据药品等情况，这种欺诈行为不仅会让医疗保险机构支付更多的费用，而且还会损害医疗保险制度的公信力。
二、如何解决医疗保险中的道德风险1.提高患者的意识为避免患者虚假申报行为的发生，医疗保险机构应加强对患者的教育，提高患者的诚信度意识。
此外，对于患者虚假申报行为，医疗保险机构需要加大对其处罚力度，以此来遏制其发生。
2. 强化医生职业道德的建设医生作为医疗保险制度中的参与者，其职业道德的建设至关重要。
医生应该养成良好的职业道德，严格遵守规章制度和伦理准则，减少过度治疗和创可贴诱惑的行为。
3.加强监管执法在医疗保险中实施监管执法是防范道德风险的另一种有效方式。
保险公司如何有效管控道德风险
保险公司如何有效管控道德风险在保险行业中，道德风险是一个不容忽视的问题。
道德风险指的是参与保险的一方，出于自身利益的考虑，故意采取一些不诚实或不正当的行为，从而导致保险事故的发生或扩大，以获取保险赔偿。
这不仅给保险公司带来了经济损失，也破坏了保险市场的公平性和稳定性。
那么，保险公司应该如何有效管控道德风险呢？首先，加强核保环节的管理至关重要。
核保是保险业务中的第一道防线，其目的是对投保人的风险进行评估和筛选。
保险公司需要对投保人的健康状况、职业、生活习惯、财务状况等方面进行详细的了解和审查。
对于高风险的投保人，要谨慎承保或者采取提高保费、限制保额等措施。
同时，要加强对投保信息的真实性审核，防止投保人故意隐瞒重要信息。
例如，在健康保险中，投保人可能会隐瞒自己的既往病史，如果保险公司在核保时没有发现，就可能面临高额的赔付风险。
其次，建立完善的理赔调查机制是必不可少的。
当保险事故发生后，保险公司要及时进行理赔调查，核实事故的真实性和损失的程度。
理赔调查人员要有丰富的经验和专业知识，能够通过走访、询问、查阅相关资料等方式，发现可能存在的道德风险。
比如，在车险理赔中，要调查事故是否是故意制造的，车辆的维修费用是否合理等。
对于存在疑点的理赔案件，要进行深入调查，必要时可以借助第三方机构的力量，如司法鉴定机构、公安机关等。
再者，加强保险条款的设计和解释也是管控道德风险的重要手段。
保险条款要清晰明确，避免出现模糊不清的表述，以免给投保人留下钻空子的机会。
同时，对于一些容易引发道德风险的条款，要进行特别的说明和提示。
比如，在财产保险中，对于保险标的的定义和范围要明确规定，防止投保人将不属于保险范围的财产纳入保险赔偿范围。
另外，加强对保险代理人和经纪人的管理也不容忽视。
保险代理人和经纪人是保险公司与投保人之间的桥梁，他们的行为直接影响到保险业务的质量和风险。
保险公司要对代理人和经纪人进行严格的培训和考核，确保他们熟悉保险业务和相关法律法规，能够为投保人提供专业、诚信的服务。
商业健康保险道德风险分析
商业健康保险道德风险分析□荣幸 裴然健康保险是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保障,主要包含疾病保险、医疗保险、收入补偿保险三类。
商业健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分,是社会医疗保障体系的重要补充。
近年来,我国商业健康保险业务规模迅速增长,产品及内容不断丰富。
从业务规模来看,我国商业健康险保费收入,从2005年到2009年5年间的年增长率近17%,2009年全年健康保险保费收入达到573.98亿元,是2005年的近1.83倍,增速远远高于同期G DP的增长速度;从产品险种来看,1992年我国健康保险产品仅有70余种,到2009年健康保险产品已经超过千种,涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等。
目前,我国医疗保障制度改革正在如火如荼地进行之中,公费医疗的格局被打破,政府对医疗费用大包大揽的做法已成为历史,这就为商业医疗保险的发展提供了良好的契机。
然而,医疗保险的风险控制能力,特别是对医疗保险市场上道德风险的控制,决定了保险公司发展商业医疗保险的意愿和建度,成为医疗保险的核心问题。
一、商业健康保险中的道德风险道德风险是上世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念,即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动”。
或者说是“当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为”,道德风险是造成市场失灵的重要原因之一。
具体到保险中的道德风险,是指保险机制使投保人缺乏一种自我约束或自我防范的动力,因而造成的风险事故概率发生明显升高的额外风险。
因为道德风险发生在买卖双方达成契约之后,在信息不对称的状态下,处于信息优势的一方,利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率。
在健康保险领域,道德风险则是指被保险人、医疗机构或其他有关人员不诚实、不正直、不负责任的行为或企图,有意识地倾向于风险事故发生,以致造成损失结果,或风险事故发生后故意扩大损失程度,从而给保险人带来损失的行为。
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浅谈健康保险理赔中的道德风险商业健康保险在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要的作用。
由于健康保险具有特殊的经营特点和规律，其自身在经营过程中同样也面临着各种各样的风险，如竞争风险、产品风险、定价风险、道德风险、逆选择风险、偿付能力风险、投资风险、利率风险、社会风险、政治风险等等，这些风险会影响到保险公司的日常经营管理活动的各个环节，如在承保和理赔业务过程中经常遇到的产品风险、道德风险、逆选择风险。
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺、履行保险合同义务的具体体现。
同时，理赔也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。
每一件满意的理赔都是推动展业最好的广告，高品质的理赔服务最能反映公司对客户的尊重。
健康保险理赔只是健康保险公司经营过程中的一个环节，除了面临产品风险、技术风险、管理风险、社会风险外，更多的是道德风险。
下面分三个方面进行讨论。
一、医疗险理赔中道德风险的类型及表现形式所谓道德风险，主要是指投保人、被保险人、受益人或其他有关人员以不实行为故意使风险事故发生，以致造成损失结果或扩大损失程度，从而给保险人带来损失。
从理赔实践看，我们所能见到和面临的道德风险，归纳起来主要有以下几种类型：(一）客户的社会道德风险道德是一种社会意识形态，是一个社会调整人与人之间、个人与社会之间的行为规范的总和。
即人们在社会活动中应该遵循的规范和准则。
这些道德规范和准则，与政治规范、法律规范又有所不同，它不是靠行政或法律的强制手段去执行的，而是依靠社会舆论、人们的信念、习惯、传统和教育起作用的。
大多数时候表现为个人的行为品质。
保险作为现代社会的稳定器和减震器，在人们防灾减损的实际需求中起着越来越重要的作用。
但随着经济的发展，人们的生活方式、消费方式、行为方式及思维方式发生了重大变化，表现出多样性、复杂性和不可预测性等特征，直接导致了某些人社会道德意识的变化，从而出险了“打保险金主意”的现象，主要表现为：逆选择、不如实告知和其他不诚实行为等。
1、逆选择逆向选择指在购买健康保险的人群中，有些人可能有与生俱来的高风险，比如他们很容易得病，有家族病史，或天生喜欢以比较危险的生活方式生活等。
这样的风险信息是个人的私人信息，保险公司无从得知。
这类人群相较于低风险人群，更加愿意并主动购买健康保险，这就是逆向选择。
逆向选择往往跟不如实告知的情况互相关联。
2、故意不如实告知有些投保人/被保险人为了能够获得保险公司的理赔，投保时故意隐瞒自身的身体状况。
比如某客户投保前明知自己患有心脏病，投保时却对保险公司关于健康方面的（书面）询问故意不作真实陈述或作虚伪陈述。
另外一种故意不如实告知情形是先出险后投保行为，即业界所说的“倒签单”。
3、其他不诚实行为故意夸大事故程度；被保险人以病情严重为名，小病大养，延长治疗时间或住院时间，以获取利益。
这种情况以住院定额（补贴）型险种出险最多。
在内地某郊县市场曾流行这样一句“民谣”——想赚钱，快买**保险！虚报出险性质：利用医学诊断上的不确定性，借外伤理由住院治疗已有疾病。
这种情况多见于以腰椎/颈部扭伤为名治疗腰椎间盘脱出症/颈椎病。
冒名顶替，一人投保全家看病。
超量开药，滥开大处方，反正可以找保险公司报销。
(二）代理人的职业道德风险保险代理人是保险公司的销售代表，其一言一行均代表保险公司的社会象。
目前在保险销售市场确实有极少数代理人严重违反职业道德和有关监管规定，给保险公司乃至保险行业均带来了不良影响，主要表现为误导/诱导客户、代签名、隐瞒实情等行为。
1、误导客户对保险责任作不切实际的讲解在销售重大疾病保险时，对病种含义作模糊讲解，导致客户在申请理赔时，申请条件与条款约定明显不符，客户感觉受骗而迁怒于保险公司。
如有个客户在购买某公司重大疾病保险后因体检发现有“慢性肝炎”而要求赔付重大疾病保险金，并声称当初业务员就是这么告诉他的——“得了慢性肝炎也能理赔”。
实际上，申请理赔时，并非只要确诊患慢性肝炎就能理赔，而是需满足条款约定的全部条件。
在销售医疗险产品时，误导客户“什么病都可以理赔”、“全部医疗费用都可以100%报销”。
而在理赔时，赔付结论与客户的期望值不符，客户就会大骂“骗人的保险”。
值得一提的是，电话销售人员本质上也是属于保险代理人，保险公司时常接到客户因被误导而对电销人员的电话投诉。
片面夸大产品的投资功能私自承诺较高的（分红）回报率，没有对客户说明回报率（分红）的不确定性，导致客户将保险与储蓄混同，为获得高额回报才在保险公司投保。
在健康保险公司，这种情况以银行保险较为常见。
诱导客户做不实告知，隐瞒实情有些代理人受利益驱动，为获取佣金，隐瞒客户实际情况，导致公司无法对此类投保做出正确评估，多以标准体承保，以致频频引发理赔，给保险公司带来巨大的经济损失，加大了保险公司的经营风险。
主要表现为：明知客户患有某种疾病，却诱导客户不如实告知，做虚假陈述。
在健康险理赔中，医疗险的理赔有近1/3属于医学上的慢性疾病或属于可以延缓治疗的疾病，如慢性鼻炎、胆囊结石/肾结石、子宫肌瘤、各种囊肿等。
在理赔调查中，许多客户坚称，代理人对其所患疾病有所了解，但不让其在投保书中告知，以免影响承保。
客户已明确向代理人告知健康状况的某些问题，但代理人故意在投保时不予以体现。
此类情况往往与代理人代签名共同发生，但也有投保单是由客户亲笔签名的。
此类签名有两种情况，一是客户知道代理人没有如实填写其告知的内容，采取了默视的态度，类似于代理人诱导客户作不如实告知的情况；二是投保人/被保险人不知晓代理人没有如实填写其告知的内容，这种情况的出现是因为某些将已签字的空白投保单交给代理人让其代填所致。
上述两种情况，客户均应负有一定责任。
但无论情况与否，均会给保险公司带来潜在的理赔风险。
故意选择高危险人群健康保险的特点之一就是频繁发生大量的医疗险理赔，如有的代理人就到医院推销健康险产品，主要对象是门诊病人，利用目前医疗病案管理上的漏洞，怂恿客户理赔，以获取佣金利益或其他利益。
2、代签名在人身保险及健康保险实践中，保险代理人代替投保人/被保险人在投保单上签名的现象时有发生。
这种代签名背后常常隐藏着代理人对投保人和保险人的欺诈。
如为诱导投保人订立保险合同，向其作关于保险条款的不实陈述，或不如实转达投保人所告知的事项，使保险人对木不该承保的危险做出承保，由此会造成当事人意思表示的不真实。
这就是保险代理人存在于投保人和保险人之间所产生的代理成本和代理风险。
(三）医疗环境的道德风险健康保险理赔与医疗行业具有密切的相关性，故而医疗行业的职业道德风险是理赔中道德风险防范的重要组成部分。
1、定点医院管理力度不够无论财产险公司、寿险公司，还是专业的健康保险公司，均指定了定点（就医）医院，但这种风险管控的力度显得很苍白，在一定程度上只是起到了约束客户的作用。
究其原因，主要与目前我国的医疗卫生体制有关。
医院与保险公司没有利益关系，保险公司不能干预医生的诊疗行为，对医生，增加了保险公司的额外赔付。
2、医务人员的道德风险防范少数医务人员不注重职业道德，病历记录没有真实反映病情的进展情况，或者在病历中故意作避重就轻的描述，或者有意规避合同约定的观察期等等。
有的甚至伙同被保险人涂改、伪造病历资料，出具虚假诊断证明，以骗取保险金。
上述现象集中反映出在保险公司与医疗机构在协作方面存在许多问题，制约了保险公司对投保人的逆向选择和道德风险发生的有效管控，给保险公司带来巨大的经济损失，从中也凸现出医保协作的重要性。
二、道德风险产生的原因(一）法律环境不完善新修订的《保险法》将于2009年10月1日开始正式实施。
与旧版相比，新保险法的一大变化就是在规则完善和制度设计上更加注重对广大投保人、被保险人和受益人利益的保护。
但从另一个角度来看，有些内容显然加重了保险人的责任，使得一些非善意投保人会想方设法钻法律的空子，加剧了理赔风险，因此，现行的法律法规仍然需要进一步完善。
(二）社会环境的影响目前国民的保险意识虽有提高，但法律意识淡漠。
有些客户并没有真正认识商业保险的性质，只看重赔偿而忽略自身义务。
利益的驱使令普通大众不认为在保险索赔中的不道德是一种错误、甚至可耻的行为。
在不少人看来，投保人、被保险人、或者受益人欺骗保险公司是可以原谅的过错，只是一种“爱占便宜”的劣根性，并非什么违法行为。
社会舆论片面地倾向于法律关系中的相对弱势群体，舍弃了相对强势群体的利益。
这种社会评价使保险理赔中的不道德行为失去了社会公众监督，给一些心术不正之人提供了“生财之道”，其在实施不道德行为时有恃无恐。
(三）舆论导向的影响媒体关注更多的是保险公司如何快速理赔、如何简化理赔手续，对这方面的宣传相对较多，而对教育投保人如何正确认识保险，保险公司正当的风险控制是维护广大客户的合法权益的理念宣传的少；对保险公司维护权道德行为的谴责力度较小。
(四）社会的“诚信体制”亟待建立我国的诚信体系建设尚处于起步阶段，诸如客户的健康资讯缺乏统一管理，财务状况更是无从核实。
尽管《保险法》明确规定投保人/被保险人有如实告知的义务，包括其健康状况、财务状况等，但由于客户所作的仅仅是有限告知，实际上保险人与投保人之间的信息是不对称的，保险公司在调查取证中又缺乏获取被保险人的相关信息的渠道和有效手段，这就给对道德风险的管控带来了很大困难。
三、道德风险的防范措施正确面对和解决健康险理赔屮的道德风险问题，仅依靠保险公司的努力还远远不够，需要社会、个人、保险公司、司法部门以及相关行业的大力配合。
(一）加强公司自身建设，完善公司治理首先应该完善公司的治理结构，加强员工的法制教育，尝试改革现有代理人佣金制度，使代理人的佣金不仅与业务数量挂钩，还要同业务质量挂钩，防止业务员因短视行为而承揽高风险人群的保险。
对于类似行为，一经发现，应该严厉惩罚，情节严重的，比如串通投保人共同骗取保险金的，应该移交公安机关依法处理。
同时应建立完善的追偿制度，对那些因故意行为给保险公司造成损失的代理人，无论其是否还在从事本行业工作，都要追究其责任。
公司内部还应建立高风险业务员和客户名单，加强对此类人群的监控与追踪管理。
其次，要切实落实核保核赔人制度，尊重、理解两核人员的工作和劳动，充分认识到两核人员的职责就是为公司管控风险，做好把关人，而非阻碍业务发展的“绊脚石”，应深刻认识和理解两核工作的必要性、重要性和权威性，这样才能避免因业务压力出现行政干预承保、理赔的情况发生，使其能够恪尽职守，真正把两核的风险管控工作落实到实处。
(二）强化承保过程管理，保证业务质量加强承保管理，变“风险管控”为“风险防控”，在承保前加强对客户信息的调查，从源头上做好把关工作。
与业务部门资源共享，提供理赔客户资料，协助业务部门进行风险识别。
(四）加强社会法制建设，加大执法力度加强社会法制建设，使保险公司在处理理赔过程中的各种事件时，能够有法可依。