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StanfordB型主动脉夹层腔内隔绝术后内漏的处理

主动脉夹层（aortic dissection， AD）是指主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂层中流动[1]。西方国家AD的发病率达3～8/10万[2]。通常未经治疗的AD患者，发病的第1个24小时内死亡约占1%。50%以上患者1周内死亡，约70%患者2周内死亡，约90%患者1年内死亡[3]。腔内隔绝术（endovascuIar graft excIusion，EVGE）治疗Stanford B型AD是近年来该病治疗领域的一项突出进展。随着腔内技术的日益成熟和支架材料的不断改进，EVGE因其简单、安全、有效的特点已成普及之势，短期随访结果显示疗效良好。但是EVGE术后出现的内漏并发症也越来越多。以下分析本院2006年4月至2015年10月在开展EVGE治疗Stanford B型主动脉夹层过程中内漏的诊断及处理经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年4月至2015年10月，行主动脉EVGE的Stanford B型AD患者85例，男性73例，女性12例，年龄中位数56.20岁（28～84岁）。急性期（2周以内）20例，慢性期（2周以后）65例。合并高血压病50例，冠心病6例（其中1例急性心肌梗死），脑梗死6例，脑出血3例，合并肾功能不全5例（其中2例尿毒症期），肝功能异常8例，心包积液8例，重度主动脉关闭不全2例，合并胸腔积液25例。首发症状为胸痛21例，胸背痛14例，腹痛10例。术前均接受CT血管造影（computed tomography angiography CTA）检查以明确诊断，获得相应解剖学资料，并按照要求测量各水平面的真假腔的最小直径及其血栓情况。

1.2 腔内移植物

COOK Zenith支架（美国COOK公司）、RelayTM支架（Bolton Medical 公司）、北京愈恒佳支架（北京愈恒佳公司）。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

在DSA室先行造影检查，造影明确近端夹层破口的位置，与左锁骨下动脉的距离，内脏动脉起源情况，真假腔直径大小，选取支架直径约为夹层近端侧主动脉直径的110%～120%及合适长度的支架。从股动脉将内膜支架血管输送到夹层破口处，释放内膜支架血管。再造影，明确夹层破口是否闭合，是否有内漏，支架位置等情况。

1.3.2 术后随访

所有患者出院时均建立随访卡，随访时间为术后0.5，3，6，12月，其后每年1次。对术后存在内漏或随访中发现内漏的患者每3月随访1次。

2 结果

2.1 手术结果

术后出现I型内漏8例（9.4%），术中2例极少量内漏（I型），术后复查CTA无内漏；1例出院后随访半年后复查CTA内漏消失；2例支架植入后发现近端内漏，考虑移植物与血管壁成角黏附不紧密，再次置入一个直径超过第

一移植物2mm、长度为60mm的延伸移植物将内漏封闭，内漏消失； 3例远端内漏再次行覆膜支架植入术后内漏消失。

3 讨论

内漏是腔内治疗的一种特殊并发症[4]，其发生率为0～38.2%[5]。内漏分为4型：I型指支架近、远端内漏，为各种原因导致的覆膜支架与管壁贴附不紧密，血流沿覆膜支架与管壁之间的缝隙进入假腔；Ⅱ型指反流性内漏，即假腔与分支动脉相通，来源于分支动脉的血流反流入假腔；Ⅲ型指覆膜支架本身破裂或者连接处的内漏；Ⅳ型指覆膜支架覆膜渗漏或其他原因[6]。其中I型内漏可导致撕裂口不闭合、假腔血流持续存在，需积极处理 [7] 。内漏按发生时间可分为：即时内漏和迟发性内漏。迟发性内漏出现的时间多在术后3个月到半年以后[8]。如有明显的临床症状，迟发性内漏必须予以积极处理。处理的方法是在内漏位置再次植入腔内移植物进行隔绝[9]。Schurink等的研究结果显示，内漏自愈率约为21%[10]。内漏的预防和处理的关键在于预防和处理术后即刻内漏的发生。主要措施有：（1）术前细致的影像学评估；（2）选择尺寸、长度和类型合适的支架；（3）确保充分、可靠的近端锚定；足够的近端锚定距离至关重要，可弥补主动脉峡部成角明显或严重钙化等危险因素，因此对于锚定距离不够的患者应采用各种辅助性动脉转流术以扩展近端锚定区；（4）术中准确定位、仔细操作，支架释放前严格控制血压。本组内漏自愈率为40%（2/5）。根据我科治疗经验，对于术中较大的I型内漏，要予以球囊扩张或者再植入一枚短覆膜支架隔绝假腔；少量的内漏一般可以自行吸收，需要严密随访；II型内漏，调整凝血机制促进其自闭，经假腔进行栓塞；III 型、IV型内漏处理：再次植入另一个覆膜支架。

内漏是腔内隔绝术常见的并发症，需术前明确诊断评估、选择合适的覆膜支架，可降低其发生率。随着腔内支架技术的发展，内漏的发生可能

会减少。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：

1、宁可辛苦一阵子，不要苦一辈子。

2、为成功找方法，不为失败找借口。

3、蔚蓝的天空虽然美丽，经常风云莫测的人却是起落无从。但他往往会成为风云人物，因为他经得起大风大浪的考验。