发展中病历档案管理工作的作用

浅谈发展中病历档案管理工作的作用

【关键词】病历档案；管理工作

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.658 文章编号：1004-7484（2013）-08-4654-01

利用现代化的科学技术为医学科学的发展服务，开发利用病历档案资源，挖掘病历档案中蕴藏的科技信息、使之成为科研立项，科研教学活动。病历档案是医院档案的重要组成部分，专业性，技术性很强，也是评价和衡量医院管理医疗质量和技术水平的重要性和依据，病历档案管理工作直接关系着医院医疗质量及质量控制检查和考核，更是处理医疗纠纷的有效证据。所以病历档案已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。

1 医院病历档案管理的基本要求

1.1 医院病历档案管理工作是科技档案工作中与其他档案管理

工作不同的是病历档案工作直接关系档案资料信息的利用率高，实用性强，它必须在短时间内做好收集、整理、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、贮存和档案的检索，利用等工作，把病历中大量的医疗信息资料进行全面系统的收集分析，及时准确的向医院领导，科室医务人员提供有价值的医疗信息，查阅利用包括医院感染、新农合、医疗保险、公费医疗、公检法、计划生育、医疗事故纠纷案件，伤残事故民事案件，疑难病例转院会诊病例复印件等，都要以病历档案记录为凭据，具有处理和判断责任的法律效用。

1.2 病历档案不仅记载着每一个病人疾病的发生，也反映了现代

医学科学的发展和应用，同时也反映了做好病历档案管理工作，关键是要做好病案书写的要求准确，做到有项必填，不缺，不漏。要按照卫生部住院医生对自己写的病历先自检，主治、主任医师会对病案管理委员定期进行抽检。

1.3 加强学习，增强意识加强档案法规的学习，宣传，增强全员的档案意识，特别是档案管理人员及领导干部的档案管理意识。病历档案管理是医院管理的重要组成部分，领导重视是做好档案管理的前提，要把病历档案管理纳入重要议事日程，与医院业务建设同步规划，同步发展。要大力宣传病历档案管理工作，使医院领导，中层干部，职工都能充分认识病历档案的重要性，更好地支持病历档案管理工作。医院以医疗服务为根本任务，长期以来对医院档案缺乏严格的考核，因而实际工作中往往出现病历归档不及时。并且由于受到人员，设施，经费等方面的限制，病历档案管理工作很容易受到冷遇。提高各级干部对病历档案工作的认识，才能使病历档案工作顺利开展。

1.4 加强医院病历质量管理的对策健全医院病历质量管理的对策首先，建立健全医院病历质量管理委员会，由医院领导，由业务院长，医务科主任，病案管理员，科室主任，科护士长及相关医务人员组成，病历有人管理。业务院长对病历质量管理做出决策，解决管理中存在的各种问题；医务科作为执行者，执行医院病历质量管理委员会的各项决定，同时制定病历质量管理的具体计划与各项管理措施；病案管理员，科室主任，科护士长及相关医务人员组成

病历质控管理小组，负责病区的病历质量安全等管理。通过上述措施，形成三级联动的医院病历质量管理机制，确保病历质量管理浅议医院病历质量管理存在的问题及对策。

2 规范病历各项制度

2.1 规范病历书写，提升管理水平医院要制定病案书写规范，根据《病案书写规范》及院病历质量管理的有关要求，标准，结合医院实际情况，制定病案书写规范。对病历书写的基本要求，病历书写的统一命名，病历书写的格式，书写医嘱的要求等都要书写规范，有序。同时，病历质量评分标准，严格强化奖惩。从病历首页，住院病程记录，护理文件书写及病历的完整准确性，整洁性，及时性等定出质量评分标准，将质量评分标准作为衡量病历质量的重要依据高医院病历质量管理的核心内容。

2.2 完善各项病历管理制度医院要在原有的管理制度基础上，逐步健全完善各项病历管章制度，包括各项相关的管理职责与制度。如：病案质量管理委员会职责任务，病案室工作规程，病案人员的工作职责，工作流程，病例的回收制度，病历索引，编码与输入制度，病历保管制，病历借阅制度，病历的复印，查阅制度，病区病历保管制度等，确保病历管理规范有序，有章循，使病历管理工作条理化，标准化。

2.3 强化医护人员培训通过集中培训，典型引导，外出学习等措施，使相关医护人员强范医院病历质量的观念和意识，自觉及时、完整、规范书写病历，并严格按照出院时序24小时并归档，尽最

大的可能的减少乃至杜绝不合格，不规范病历的产生，不断提高病历管理的质量，维护医院良好形象。

2.4 坚持病历质量检查，首先，每位临床人员要加强责任心，按照规范正确书写。科室护士长，病案管理员每天对本科室入院病历进行主次检查，发现问题随时由书写者进行修正。科室任，总护士长在每周查房时，把病历质量作为重要的检查项目，特别是对病人的诊断，治疗，的分析，众危病人的观察记录，护理计划进行把关检查。病案室每月定时收回病历，对病历的格式的完整性进行监督管理，发现缺项，漏项者，通知可是在规定时间内进行修正和填补。病量控制小组每月定期对医院各临床病历随时抽查，并评出好、中、差病历。病历质量的优劣，科室与年终个人业务考核，评先进个人或科室以及奖金挂钩，作为年终评先进个人的重要依据。

3 病历档案管理未来发展趋势

3.1 未来病历信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务病历管理能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。作为医院管理者，今后将更多依赖于病案信息进行医院管理，医院诊疗、护理、技术等医疗指标的信息80%来源于病案；病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息，是医院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源，病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的

情况，也可以统计分析各科室就诊情况；病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等等。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院医疗的总体水平，可以了解各科室的医疗水平，甚至可以了解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

3.2 完善病历管理教育，纳入医学院校正规教育提高病历档案管理水平的关键是培养病历档案管理人才，这已形成国际病案管理的共识。病历档案管理学是一门综合性的边缘学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息学及社会科学等学科，因此对从事病案管理工作的各级人员的素质要求是很高的。通过专业培训，继续教育，进修学习等提高业务和知识水平，不断总结探索档案管理工作及业务发展，推动病历档案管理水平的提高。