心电图在急诊临床上的应用 心电图导联和心梗识别

正常人心肌细胞的自律性依次为: 窦房结60－100次/分，房室结40－60次
/分，心室<40次/分，所以正常人的心 脏是在窦房结的统率之下进行活动的。 上一级功能正常的情况下，下级提早 的活动称“早搏”（主动性）； 上一级功能不正常(指功能低下或无功 能)时，下一级推迟的活动称“逸搏” （被动性）。长间歇后多有“逸搏”！

重点看：
① ST段和T波的抬高 或升高与否？ ② QRS波型的改变 （尤其是Q波）；

此外一定要有定位的概念：如发现
avF导联异常，就要想到看看Ⅱ、Ⅲ 导联；Ⅰ导联异常，就要想到看看 avL导联等等！
急性非ST-T抬高性心肌梗死
急性右室心梗(ARVI)的诊断
⒈V3R~8RST段抬高：V3R~8RST段抬高≥1mm 对下 壁AMI合并ARVI均有诊断价值。V4R 抬高≥1mm 的敏感性高，若无抬高，基本可排除ARVI；V6R 抬高≥1mm的特异性和阳性预测值达100%，被认 为是最准确的导联。右胸导联ST段抬高常为一过 性，常在发病后几天甚至10小时内消失。 ARVI约占AMI发生率的12%。右室与左室下壁 和后壁为同一支冠脉供血，ARVI常合并下壁和后 壁AMI，当常规12导联发现下壁、前间壁、后壁 心梗时，应加作右胸导联心电图。
ST段压低的类型
⒈下斜型；⒉上斜型；⒊水平型。
慢性冠脉供血不足：ST段压低
慢性冠脉缺血
* V3~5导联T波深倒。
变异型心绞痛：ST段上抬
* STⅡ、Ⅲ、aVF和STV4~6上抬。
心绞痛发作的心电图变化
A 无症状时的心电 图，ST-T正常。 B 心绞痛发作时，ST 段下斜型压低4mm， T波倒置。 C 胸痛缓解后数分钟， ST-T缺血性改变已
（3）找出P波与QRS波的关系，看房室 间有无固定关系？有无传导阻滞、干扰、 脱节、折返及预激综合征等现象； （4）看S-T段有无抬高或压低。 （三）复读 重新浏览全图，前后对应，结合临床， 并且动态观察，最后得出心电图诊断。

定窦性或异位，找主导心律！
看Ⅱ 导联P波是否直立，
aVR导联P

常用概念


P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间0.120.20s。 QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs， 或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。 ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的 一段。正常随T波的直立而浅浅地上移。ST段平 行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见 于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。
A
B
C
恢复正常。
变异型心绞痛的心电图变化
A 无症状时的心电图， ST段正常，T波正
负双向。
B 心绞痛发作时STV5 明显抬高，STV1水 平下移，T波高尖。 C 胸痛缓解后数分钟， 抬高的ST段恢复正 常，T波浅倒。
心肌梗死

心电图是确诊急性心肌梗死最有 价值的检查方法之一。急性心肌梗 死完整的心电图诊断需具备三点：
(3)测量以下几个数值： ① P波、QRS波时间； ② P-P或R-R间期，算出心房或心室率； ③ P－R间期，判定房室传导有无异常； ④ Q－T间期； ⑤ 测定心电轴。

（二）精读 选择房波清楚，心电图改变比较完整 的导联为重点： （1）先看房波（P波），根据形态、极 性、电压、时间、频率、和节律判定是 窦性或异位； （2）看QRS波，根据形态、时间（宽、 窄）确定其是室上性或室性，有无异常Q 波？有无提早或推迟出现的QRS波？
冠状动脉供血不足诊断要点(2)



（二）心绞痛的心电图：患者平时心电图可能正 常，心绞痛发作时或发作后不久心电图可发现心 肌损伤和心肌缺血表现。 ⒈缺血性ST段压低或水平延长。 ⒉T波：同时伴有T波低平、双向、倒置。有时先 出现T波高尖而后倒置。 ⒊U波一过性倒置，QT延长。 ⒋如休息时已有ST-T改变，则心绞痛发作时ST 段压低及T波倒置更明。 ⒌变异型心绞痛：发作时表现为ST段抬高和/或T 波高尖，对侧导联ST段压低。 与症状相关联的ST-T改变是冠脉供血不足的 重要指标。
常用概念


T波：除在aVR导联是例置外，余在R波高于0.5mV 时均应直立。如在I，II导联应直立，aVR中应倒 置，胸前导联自V4-6均直立。 U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。 Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率 而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意 义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。
心电图基本常识 心电图导联和心梗识别
心电图基础
心电图基础
心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间 电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小 和方向。心电图记录的是心肌除、复极 过程中总的电位变化。
心电图导联的安置
因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定， 但由于记录心电图的导联放置位置不同，导 致各个导联记录的电位各不相同。
正常的十二导联心电图位置
肢体导联： 由右上肢到右下肢，顺时针链接：红、 黄、绿、黑

导联电极安置
胸前导联：



V1：红色-胸骨右缘第四肋间 V2：黄色-胸骨左缘第四肋间 V3：绿色-位于V2与V4连线中 点 V4：棕色-左锁骨中线第五肋 间 V5：黑色-左腋前线第五肋间 ，与V4水平 V6：紫色-左腋中线第五肋间 ，与V4、V5水平

急性下壁及右室心梗
* STⅢ抬高＞STⅡ，STV4R~STV7R抬高＞1mm。
急性下壁及右室心梗
* STⅢ抬高＞STⅡ， STV4R~STV6R抬高＞1mm，并有病理Q波。
谢谢！
①坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波 的改变； ②上述改变的动态演变； ③通过一定导联上的上述改变反映心肌 梗死的部位。

急性心肌梗死的心电图衍变
超急性期：AMI后数分钟至数小时，心肌缺血、 损伤。R波增高，轻度增宽；T波高耸、对称直 立；可有ST段抬高呈单向曲线。未有异常Q波。 急性期：AMI后数十分钟至数小时（甚至数周）， 心肌缺血、损伤、坏死。出现异常Q波（QR或 QS）； ST段抬高呈单向曲线；T波呈对称性倒 置。 亚急性期：AMI后数小时至数月。从ST段恢复 到等电线始，至T波恢复正常或恒定倒置。 慢性稳定期（陈旧期）：AMI后数月。倒置的T 波恢复正常或长期无变化，多残存异常Q波。
心率估算法
一个RR间期的大格数 1 2 3 4 5 6 7.5 …… 心率 300 150 100 75 60 50 40 ……
正常心电图波形特点和正常值
正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为 60-100次/分。
阅读与分析心电图
(一)粗读 (1)对各导联全面浏览一遍，看是否有下 列问题：各导联心电图的排列和标记是 否正确?有无技术差错?特别是导联接错； 各导联伪差情况如肌电干扰、交流电干 扰、走纸速度不匀等。伪差影响心电图 分析，应重新 描记； (2)其次，按顺序察看各导联P-QRS-T波， 找出主导心律和从属心律；
交流电干扰
交流电干扰
肌肉震颤造成干扰
冠状动脉供血不足
冠状动脉供血不足诊断要点(1)






㈠慢性冠脉供血不足： ⒈ ST段缺血型降低：水平型、下斜型、弓背型、 下陷型。R波为主的导联ST段降低＞o.o5mV ，最 有诊断意义。ST段水平延长＞ 0.16秒也有意义。 ⒉T波倒置：R波为主的导联T波对称性倒置，深 而尖。 ⒊ QT间期延长 。 ⒋U波倒置：＞0.5mm有意义，常见于Ⅰ、Ⅱ和 左胸导联。静息ECG U波倒置提示左主干或多支 严重病变，EF降低。 ⒌ 可有传导阻滞和异位节律。
红
黄 绿
棕 黑 紫
为什么要做十八导联心电图呢？
1、 常规12导联主要只能覆盖前下壁的心肌， 对心脏其他地方覆盖不够全面。 2 、 怀疑后壁心肌梗死需要加做后壁 3 个导联 。 3 、 怀疑右心室疾病患者需要加做右心 3 个导 联。 4、 当然临床上用到的远远不止这18个导联， 根据情况可以加做其他地方的导联以得到更加 完善的心电结果。
先找P波！ 后看QRS波！ 有QRS
波必有T波！
宽——QRS波≥
0.12 窄——QRS波≤0.10 快——心房或心室率>100次/分 慢——心房或心室率<60次/分 齐——看P－P或R－R间隔,是否 相等
量心率：
1.规则心律：60÷（P－P 或R－R间隔） 2.不规则心律：数3秒内P 波或R波数 ，再乘以20

急性心肌梗死心电图演变规律
A ~B：超急性期。
C~E：急性期
A B C D）
E
F
G
H
急性心梗的定位诊断
前间壁：V1~3 前壁：V2~4 广泛前壁：V1~5（6）及Ⅰ、aVL 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF 高侧壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7~9 右室：V3R~6R 心尖： V4

右胸导联： V3R：右侧V3相对的位置 V4R：右侧V4相对的位置 V5R：右侧V5相对的位置

后壁导联： V7：左腋后线第五肋间，与V6平行 V8：左肩胛线第五肋间，与V6、V7平行 V9：脊柱左边旁开一指，第五肋间，与 V7、V8平行

常用概念
心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为 0.1mV。 心率：窦性心律（60-100bpm），窦性心动过速 （>100bpm），窦性心动过缓（<60bpm ）。 在一 定范围内低于或高于正常频率及轻度的窦性心律 不齐，属于正常范围的心律。 心律：健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶 有早搏。 P波：在肢体导联中除aVR为倒置外，余导联多为 直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显 直立。