最新病历评分表

新乡市第一人民医院病历质量评分表

总分：分

说明

一、适用要求：本院对住院病历进行质控与评价时以本评分表为准。

二、适用范围：住院病历的终末质量评价及环节质量评价。

三、操作办法：

（一）终末质量评价：

1、住院病历质量按百分制进行评价。

2、首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病历，不再进行病历质量评分。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病历。

3、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

4、对每一书写项目内的单项扣分采取累加积分法。

5、总分为100分，病历等级划分如下：≥90分为甲级病案；≥ 75 ＜90为乙级病案；＜ 75分为丙级病案。

（二）环节质量评价：

用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”和“出院记录”两项，按评分标准找出存在的缺陷并进行评价。

备注：

一、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历：

1、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。

2、住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。

3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。

4、入院48小时内无主治医师以上医师查房意见，72小时内无副主任医师以上医师查房意见。

5、住院超过30天无科内会诊。

6、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。

8、病历中有摹仿他人签名。

三、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、入院24小时未完成入院记录。

2、缺初步诊断或主要疾病漏诊。

3、入院8小时未完成首次病程记录。

4、缺新患者入院前3天连续病程记录。

5、未做到上级医师（副高以上）对病危患者查房≥1次/天；未做到病重患者病程记录≥1次/2天；未做到病情稳定患者病程记录≥1次/3天。

6、未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。

7、未在规定时间内完成交（接）班记录。

8、未在规定时间内完成转出（转入）记录。

9、缺特殊检查（治疗）操作记录。

10、缺死亡讨论记录。

11、外科手术缺术前小结。

12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。

13、缺麻醉记录单。

14、缺手术记录，或术后24小时未完成手术记录。

15、缺术后3天连续病程记录。

16、出院（死亡）记录未在24小时内完成。

17、已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）。

18、病历内容缺损、缺页或丢失

19、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。

20、缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名。

21、缺输血治疗同意书或缺患者（或其授权人）签名。

22、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书缺谈话医师签名。

23、住院超过30天无阶段小结。

24、缺病情告知或医患沟通记录。

25、缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名。

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