皮肤咨询分析表

皮肤分析咨询表

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姓名：年龄：

身高：体重：

职业：联系电话：

面部皮肤状况

皮肤类型□中性□干性□油性□混合性□敏感性□衰

老性

皮肤表征□粉刺□暗疮□色斑□过敏□皱纹□红

血丝

含水分析□良好□一般□不足□粗糙□干裂

脂质分析□脂溢□正常□不足□皱纹□松驰

角质分析□厚□薄□健康□泛红□微血管扩张

肤色分析□红润□潮红□苍白□偏暗□晦暗

眼部分析□黑眼圈□眼袋□鱼尾纹

生活饮食状况

睡眠□熟睡□浅睡□睡后疲惫□睡眠时间

饮食□清淡□油炸□辛辣□暴食□偏食□三餐正常□零食□烟□酒□咖啡

服用药物□无□有□保健类□激素类

过敏史□花粉□粉尘□海鲜□

近一个月身体状况□佳□不佳

运动□经常□偶尔□不运动

生理机能状况□高血压□心脏病□糖尿病□便秘

曾接受哪些护理

目前使用的产品

以下项目可以选填（请认真填写，可多选）：

（1）您现在的肌肤的状况存在的有：

1、痘痘粉刺、油光、粗大毛孔

2、干燥、缺水、紧绷

3、过敏、面部红血丝

4、色斑、肤色黯沉不匀

5、松弛、细纹、皱纹

6、.鱼尾纹、黑眼圈、眼袋

（2）您目前护理的步骤有哪些

1、清洁(卸妆、洗脸)

2、更新(去角质)

3、调理(爽肤水)

4、乳液、面霜

5、保护(粉底、防晒、隔离)

6、眼部产品

7、精华

（3）想不想快速的解决您的皮肤问题：

1、急切（没有使用针对性产品）

2、想（不知道该怎么办）

3、正在加强护理、看看

（4）除此之外还想解决：

1、眼部肌肤的保养，去除黑眼圈，去眼带。

2、长时间的水柔保湿，令肌肤达到水油平衡。

3、全天候的防晒，有效抵御紫外线对肌肤的伤害。

4、控制肌肤表面多余的油脂，预防及减少青春痘及粉刺。

（5）购买护肤品习惯

1、网络

2、超市

3、专柜

4、美容院

（6）出入美容院的机率

1、从不

2、很少

3、经常（7）你现在在使用的护理产品有那些呢

1、洁面乳

2、爽肤水/柔肤水

3、精华

4、眼霜

5、乳液

6、面霜

7、面膜 8、其他