病理学病案讨论

临床病理病案讨论

病例（1）

病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎝，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。肿胀蔓延到左足背。当地医院用抗生素治疗后效果不良。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎝，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题：

(1)写出病理诊断

(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。

1.病理诊断：(1)左足湿性坏疽；(2)左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例（2）

病史摘要：男，37岁，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为右小腿静脉血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。患者年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，症状缓解。

讨论题：

(1)右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

(2)左肺可能是什么病变？与前者有无联系？

(3)肺内病变的病理变化及发生机制是什么？

参考答案：

1.手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。

2.①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。

3.①病理变化：肉眼左肺下叶肺边缘，呈暗红色锥体形，尖端向肺门部，底部位于肺膜表面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。②发生机制：血栓形成后活动使其部分脱落，血栓栓子随血流运行栓塞于左肺下叶肺动脉分支，由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，肺有明显的淤血水肿，在此基础上肺动脉分支栓塞后发生出血性梗死。

病例（3）

病史摘要：男，44岁，工人。半年前于工地施工中，不慎左脚面被钉子刺伤，局部感染化脓，下肢红肿，约2周后脚面外伤逐渐恢复，但左小腿仍有疼痛和肿胀感。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，经治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并伴有发冷发烧，渐开始咳嗽，咳痰，咳痰带有少量血液入院。入院查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。今日中午12点左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于下午2点50分死亡。临床诊断：急死、死因不清。

尸体解剖主要所见：左下肢广泛肿胀，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬，从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，与血管壁连接不紧密，在股静脉远端有部分呈灰白色与血管壁连接紧密。肺动脉主干及左右两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞)，股静脉远端部分为混合血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。

讨论题：

(1)左股静脉内有什么病变？为什么股动脉无此改变？

(2)肺动脉内病变形成过程？死因原因？

参考答案：

1.①血栓形成。②左脚钉子刺伤感染引起静脉炎，静脉内膜损伤(血栓形成条件)，血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。

2.①肺动脉内为血栓栓塞。形成过程：静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。②死因：肺动脉骑跨性栓塞引起猝死。肺主动脉主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。

病例（4）

病史摘要：男，63岁。劳动时右足背皮肤刺伤，未及时处理。第三日起，该足背皮肤大面积潮红、肿胀，局部温度增高，疼痛，行走站立时尤甚。右腹股沟淋巴结亦肿疼，全身

发热，头疼不适，家人给局部热敷，内服消炎药后，右足背红肿范围略缩小，质地变软，全身症状亦见好转。因患者治愈疾病心切，遂以针尖强行刺破局部，并施挤压试以排脓。当日下午局部红、肿、疼范围扩大，全身寒战，高热40.5℃。八日后，治疗无效死亡。

尸体解剖主要所见：右足背处皮下松软呈蜂窝状，镜下：弥漫性中性粒细胞浸润，组织坏死出血、结构破坏，炎症区域内的小静脉壁有化脓性炎，静脉腔内见脓性炎性血栓形成，右腹股沟淋巴结充血肿大，大量炎细胞浸润，两肺有多个急性局限性化脓性炎症病灶。

讨论题：就所提供的病史及病理资料，列出所有的病理诊断和死亡原因，并讨论此病的发生发展过程和结局，指出该患者在炎症局部处理上的主要错误。

参考答案：

病理诊断：右足背皮下蜂窝织炎；右腹股沟淋巴结炎；炎区内小静脉壁化脓性炎，静脉腔内脓性炎性血栓形成；两肺多发性脓肿。

死因：脓毒败血症

讨论：患者在劳动时刺伤右足背皮肤，未及时处理，为细菌感染创造了条件，使化脓菌进入，引起右足背皮下蜂窝织炎，临床上出现足背皮肤红、肿、热、痛及行走站立困难，炎症经淋巴道播散至腹股沟淋巴结，引起右腹股沟淋巴结炎，肿、痛、全身发热头疼不适等。因患者治病心切，进行了错误处理，用针尖强行刺破局部挤压排脓，使炎症范围扩大加重，细菌被挤入炎区小静脉内，引起小静脉的化脓性炎和静脉腔的脓性炎性血栓形成。化脓菌入血并在血液内大量繁殖，产生毒素，引起全身寒战、高热等全身中毒症状，并经下腔静脉、右心到肺的毛细血管，发生栓塞，引起双肺多个脓肿病灶。后因治疗无效死于脓毒败血症。

该患者在炎症局部处理上的主要错误是以针尖强行刺破局部挤压排脓。化脓性炎症切忌挤压排脓。

病例（5）

病史摘要：患者女性，42岁，上腹部隐痛2年，经胃镜检查为慢性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲差，近半月症状加重，且出现低热而入院。体检：消瘦，体温38℃，脉搏 80次/min，血压13.3/10.7kPa（100/80mmHg），两侧颈部、左锁骨上淋巴结肿大，肝大，脐下两指。X线检查：双侧肺叶可见许多直径1-3cm大的致密阴影，边界较清楚。B超：肝内有数个直径2cm左右的结节，边界较清楚。入院后经治疗数日不见好转，半小时前排出黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：双侧肺表面、切面可见数个直径1-3㎝大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃小弯侧有一4㎝×4㎝×5㎝肿块，质硬，沿胃壁浸润生长，中央有溃疡、出血。胃周围淋巴结、颈部、左锁骨上淋巴结肿大，质硬，灰白色。肝大，表面、切面可见数个直径2㎝大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5㎝—1㎝大小灰白色结节。镜检：胃小弯侧的肿块是由大小不等、形态不规则呈腺管样排列的肿瘤细胞组成，已浸润至胃壁浆膜层，肿瘤细胞异型性大，核大小不一，染色质分布不均，核分裂象多见。胃周围、颈部、左锁骨上淋巴结的正常结构消失，代之与胃部肿块相同的组织。肺