腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学
椎弓根螺钉技术
脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技
如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。
它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。
椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。
本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。
颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。
但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。
由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。
目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。
早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。
俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。
提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。
加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。
但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。
近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。
基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。
由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。
椎弓根螺钉置钉技术.ppt
各部椎骨的主要特征
腰椎
第10－12胸椎
第1－2腰椎
共5块 －椎体肥大 －棘突宽厚呈板状水 平向后，棘突间隙较 宽。 －关节突几乎呈矢状 位。
各部椎骨的主要特征 骶骨
耳状面
上面观
侧面观 上关节突
由5块骶椎融合而成 －略呈三角形（与承重 有关） －骶管 骶管裂孔 －岬 －骶前后孔，骶正中嵴 －耳状面
，而具体的选定必须结合影像学观察分析。
三、椎弓根螺钉置钉技术
? 椎弓根螺钉置入一般有三个步骤： ? 确定进钉点； ? 把握进钉角度：
? 水平面角度（TSA） ? 矢状面角度（SSA）；
? 深钉技术
? C2 椎弓根螺钉进钉点 ? C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外
? 椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
? SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
? 胸椎椎弓根螺钉进钉点
? Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的 交点为进钉点。
? Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm ，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～ 5mm，横突中线上5～8mm。
? 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种 安全的选择。
? 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械 ，此项技术迅速发展；
? 安全性及有效得到众多研究的支持； ? 美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！
早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。
但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。
今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。
（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。
（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。
（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。
（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。
腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。
（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。
2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。
椎弓根钉置入技术讲座PPT课件
• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵 嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧， 也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与 峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称 为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点， 二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴 恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有 少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和 不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能 易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。
椎弓根剖面呈椭圆形周围是皮质骨中心有少许松质骨后部几乎全是皮质骨该处最为坚固脊椎的横突椎板上下关节突均会合在椎弓根的同一点上所有从脊柱后方传?通过椎弓根将螺钉拧入椎体能够控制脊柱整个三柱的复合结构达到较好的三维固定椎弓根的后面是乳突和副突分别有腰多裂肌及最长肌起止
椎弓根钉固定系统发展概 况
• 应用范围越来越广
对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突 可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置 钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根 的形态、大小存在差异，故进钉角度及深度大不 相同。最可靠的方法应是依据术前CT扫描测量的
数据来实施。
骶骨椎弓根螺钉进钉方法
骶骨进钉点 位于两条线的交点上，垂线系骶骨 上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘 的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。 这种定位方法是骶骨椎弓根钉的方法。如在进钉 点时向外倾斜 30°－ 45°，向尾侧倾斜 30°－ 45°，则螺钉进入侧块。这种进钉方法使螺钉尾 端倾斜太大，使钢板或连接杆的放置非常困难。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
腰椎椎弓根内部结构的解剖学研究
表１男女腰椎椎 弓根解剖学参数分析 （ ｌ ） ｃＩ Ｔ
差 异 无 统计 学 意 义 意义 （ Ｐ＞００ ． ５）。腰 椎 椎 弓根 高 度从 Ｌ Ｌ ＇
注 ：男女两组腰椎椎 弓根解 剖学参数 比较 ，Ｐ＞００ ．５
１ ４６ ０
吉林 医学２ １年２ 第 ３卷 第６ ０１ ｆ ｌ ２ 期
综上所 述 ，通过 对 国人 腰椎 椎 弓根 内部 结构 的测量 ，在临 床 应 用 中一 定要 先对 腰椎 椎 弓根 的内部结 构清 楚 了解 ，这必然 对手
术操作的安全性和有效性有很重要的帮助。
４ 参 考 文 献
【】Ｐ ｉｐ Ｈ， ｉｇ Ｔ ，ｏ ｅ １ ｈｌ ｓＪ Ｋｌ ＦＣ ｈ ｎ ＭＤ．ｈ ａ ｉｇａ ｈｃａ ａｏ ｆｔｅ ｉ ｎ Ｔ ｅｒｄｏ ｒｐ ｉ ｎ ｔｍｙｏ ｈ
ｔｏａｉ ｐ ｄｃ ［ ． ｉｅ１９ ， （） ４ ． ｈ ｒｃ ｉ ｅ ］ ｐｎ ， ４１ ２： ６ ｃ ｅ ｌＪ Ｓ ９ ９ ４
【】 ｙＣａ ｌ Ｓ ｉａｔ Ｍａ ｅ Ｃ． ｔｒａ ｘ ｏ ｆｈ ｍｂ ｒ ２ Ｒｏ — ｍｉｅＲ，ａｌ ｎ ｌ ｌ Ｇ， ｚｌ Ｉ ｅ ｌ ｍｉｎｏ ｅｌ ａ ｎｎ ｆ ｉ ｔ ｕ
外距 离
１ 统 计 学处 理 ：采 用Ｓ Ｓ ０ 计软 件 进行 统 计学 分析 ，比 ． １ ３ Ｐ Ｓ１ ． ０统 １ 资 料 与 方 法
１ 一 般 资料 ：采 用１ ： 医学 院新 鲜冷 冻 成年 人 （ Ｏ～ ０ ） ． １ １１ １１ ￣ ３ ６岁 标 本 １具 ，其 中男 女 比例为 ６ ，身 长 １０ ７ ｍ，标本 生前 无 ０ ： ４ ６ ～１５ｃ 脊 柱外 伤史 ，经大 体观 察与ｘ线摄 片无腰 椎退 变 和骨性 异常 。
腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学
腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如北京协和医院武警总医院叶启彬学习目标1、熟悉椎弓根进针技术临床解剖学2、重点掌握腰椎和骶椎椎弓根技术相关解剖学3、其次掌握胸椎和颈椎椎弓根技术相关解剖学一、椎弓根进针技术临床解剖学（一）目前存在的问题基层许多手术不是脊柱外科医生完成未进行专业学习或训练手术适应证掌握不准确并发症时有发生椎弓根皮质破裂穿透脊髓及神经根损伤内固定失败（二）成败的关键是从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定椎弓根螺钉的入点及进针方向正确判断椎弓根位置首先熟悉解剖学相关内容（三）腰椎椎弓根与椎体后部上1/3相连椎弓根上切迹浅椎弓根下切迹深可以根据此特点判断腰椎头侧尾侧分期:这种判断方法在术中定位很实用且重要，以下图例：（四）腰5椎弓根形态1、椎弓根的形态学特点椎弓根是短圆形或椭圆形管状结构L1～L3呈肾形、泪滴形、椭圆形L4近似圆形L5椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度下侧＞上侧＞内侧＞外侧2、图例3、L1椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形4、L2椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形5、L3椎弓根的形态特点纵径>横径椭圆形6、L4椎弓根的形态特点纵径=横径圆形7、横断面标本观察在椎弓根最窄处骨皮质最厚L1～L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加图例：图例：8、椎弓根纵切面观察椎弓根上、下切迹处椎弓根皮质最厚椎弓根上、下切迹处椎弓根内纵径最狭窄图例：图例：9、椎弓根冠状面观察椎弓根骨皮质以上下缘较厚，内侧次之，外侧最薄L1、L2、L3呈椭圆形，L4则近似方形或圆形，L5呈扁椭圆形椎弓根内均为骨松质图例：图例：10、椎弓根中轴线与正中矢壮面夹角代表椎弓根螺钉进钉角度L1-L4：5°-10°L5 ：10°-15°11、沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离代表椎弓根螺钉最大长度L1-4 ：40-45mmL5 ：40-45mm12、横突平分线与椎弓根侧方平分线的关系L1～L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下3～5mm 横突平分线不是理想的定位标志13、上关节突形态特点及其与椎弓根外侧骨皮质关系L1～L3半数以上上关节突外缘线位于椎弓根外侧皮质缘或其外侧L4、L5有50%上关节突外缘位于椎弓根中心线上上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外14、上关节突关节面后缘与椎弓根内侧皮质关系以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质该定位线偏内，不是理想的定位标志二、椎弓根毗邻结构椎管内静脉丛硬膜囊和神经根椎弓根下皮质与神经根距离较近部分腰大肌起始纤维和上位序数的神经神经根前根、后根在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，命名为“峡部嵴”。
腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用
腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如导读1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向目前问题：进针点及进针角度各家报导不一学习目标1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法一、大体解剖学（一）大体解剖学研究1、成人干燥骨标本100套2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角分期:图表:（二）大体解剖学观察结果1、人字嵴的形态及出现率2、L1 、L2、L3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少图表:（三）人字嵴顶点进钉的角度及深度1、进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10°2、进钉深度在4.0～4.5cm（四）人字嵴特点1、人字嵴顶点处骨皮质最薄2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处4、人字嵴顶点进钉通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心螺针在椎弓根内位置关系人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系（五）退变标本1、关节突骨质增生最多2、副突乳突韧带骨化最少3、峡部嵴未见有退变发生4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认（六）人字嵴的毗邻结构1、横突棘肌群2、乳突副突韧带3、腰神经后内侧支4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织5、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着人字嵴与腰血管后内侧支关系人字嵴与腰神经后外内侧支关系二、手术过程（一）手术过程显露人字嵴，不用显露横突清除人字嵴内凹处的脂肪电灼腰血管后内侧支确定人字嵴顶点拧入螺钉自行设计的手术支架（专利号ZL00241648.4）体位---俯卧位1、俯卧位时血液向背部流动多正确理解静脉流向避免胸腹腔压力过大避免股静脉受压避免术中压靠病人肢体可以有效的减少出血2、俯卧体位的注意事项腹部必须悬空-- 术前悬空-- 术中不悬空腹胀问题-- 未引起重视便秘问题-- 未引起重视呼吸问题-- 未引起重视髋关节屈曲角度30度-- 未引起重视会阴阴茎不受压乳房保护3、临床常见问题腹部受压-- 将军肚太大、大肚子太多了便秘-- 腹胀未处理、老年人股静脉受压-- 长条质硬垫子开始悬空-- 高度不够术中不悬空-- 麻醉后松弛作用倚靠病人躯体-- 术者、助手、护士、器械4、如何处理体位问题术者重视麻师注意护士监察关键是落实真的出血少5、切开皮肤浅筋膜可以用肾上腺素盐水沿切口浸润注射可减少出血6、显露及剥离椎旁肌在腱肌交界处剥离沿肌骨交界处剥离不进入椎旁肌肉内电凝的使用50-60 ma7、切除棘突间韧带剥离肌肉显露椎板剥离肌肉，显露椎板切除棘突间韧带确定节段、减压辨认人字嵴结构（腰椎1-5）人字嵴顶点开孔（注意：开孔椎角度与正中矢状面呈5°到10°）植入导针后术中C形臂透视>拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视安放连结装置放置引流管棘突打孔、重建肌肉附着点修复肌肉止点术后X片三、人字嵴定位点的科学性及可行性人字嵴恒定存在变异少不需过多显露横突不需切开关节突关节的关节囊不受关节突关节增生等退变因素的影响峡部嵴无退变现象人字嵴顶点位于椎弓根中心四、人字嵴法进钉注意事项刮除人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出血将血管束提起电凝以免灼伤神经腰神经后内侧支细小，不必特别显露。
微创胸腰椎椎弓根钉内固定术解剖学进展
微创胸腰椎椎弓根钉内固定术解剖学进展【关键词】解剖随着计算机技术和医学影像学的发展，微创胸腰椎椎弓根螺钉技术在微创脊柱外科领域中已成为脊柱后路固定的一种新的技术手段，经皮椎弓根微创手术已被逐渐应用于对脊柱骨折、腰椎滑脱症、骨质疏松症、经皮椎体强化和后凸成形、腰椎不稳症、椎间盘源性疾病的诊断或治疗。
人们对微创胸腰椎椎弓根螺钉内固定的解剖学研究也越来越深入。
本文就微创胸腰椎椎弓根钉内固定术的解剖学进展做一综述。
1 椎弓根的定位解剖学研究1.1 体表定位在体表定位椎弓根的方法，通常是以C型臂X线机透视，用两根克氏针首先标定两条纵向线，然后放置克氏针标定两条横线，克氏针通过椎弓根中心点与外侧点的交点即为椎弓根点，通常在棘突旁开2 cm。
陈端等［1］则通过CT扫描来定位椎弓根体表投影，其方法是让患者俯卧，确定病椎椎弓根位置后行置钉椎体椎弓根横切面扫描。
测定椎弓根最宽部位，标出两侧椎弓根的中轴线，测量其与CT床垂线的夹角，即椎弓根水平夹角，然后测量双侧椎弓根中轴与背部体表皮肤交点(体表进针点)至背正中线(定位线)的距离，1再标记体表位置，确定进针点。
1.2 内窥镜下定位Foley［2］设计在脊柱内窥镜下进行后路椎间融合，同时行导航系统下微创腰椎内固定。
脊柱内窥镜下清楚直观地看到骨性标志是植入椎弓根螺钉的最佳定位方法。
Muller［3］用微创内窥镜方式经椎旁正中皮肤小口置入内窥镜置钉装置，形成一镜下工作通道，完成置钉过程。
王伟等［4］在脊柱内窥镜辅助下行胸腰椎骨折后路内固定手术，他们通过C型臂X线机定位并标记伤椎上、下位椎体的椎弓根体表投影，以标记点为中心，作一长约1.5 cm纵形切口，用软组织扩张器钝性扩张椎旁肌，置入工作通道并固定。
在工作通道中充分显露上关节突与横突相交处，脊柱内窥镜监视下定位椎弓根，精确定位进针点，取得了成功。
孙涛等［5］也应用了后路椎间盘镜系统直视下定位椎弓根入钉点取得成功。
1.3 定位器械定位自20世纪80年代以来，椎弓根螺钉技术已被广泛地应用于对腰椎骨折、腰椎不稳、滑脱等的矫形及稳定重建方面。
胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学及临床研究.
胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学及临床研究[ 08-07-18 09:27:00 ] 作者：贺瑞，童元，尚希福编辑：studa20【摘要】目的为直视经皮微创椎弓根螺钉内固定技术提供解剖学基础并在此基础上分析经皮椎弓根螺钉的可行性及其优点。
方法选用6具经防腐处理的尸体，经乳胶灌注。
在解剖显微镜下对T11、12～L5脊柱后部结构进行解剖观察，观测肌肉血供、神经支配及关节突、横突间的脊神经后支的走向及分布规律，并在此基础上选择有适应证的患者进行直视下微创植入椎弓根螺钉，研究其可行性及术中、术后的优缺点。
结果胸腰段脊神经后支于椎间孔外由脊神经发出主干为0.5～1.0 mm向后走行分内、外支。
内侧支较细。
跨过横突根部，绕过小关节突外缘，到乳突与副突间的骨纤维管，呈树状分布，支配同一平面骶棘肌内侧束、小关节、棘突、棘间韧带。
外侧支较粗，沿横突上缘自骶棘肌深面向下、外、背侧行走，支配骶棘肌的中间份和外侧份。
节段动脉的后支在椎间孔的上方绕向后下方，走行于脊神经的下方和下位椎体上关节突的外方，分为内外2支，支配腰部深层肌肉。
静脉与动脉伴行在横突部形成静脉丛。
选择8 例有手术适应证的患者，C臂定位后，直视下小切口常规器械植入椎弓根螺钉系统，并与同期适应证相同的26 例行常规手术切口的术中、术后各指标进行比较。
结论微创椎弓根螺钉进钉区无主要的营养和支配关节突、后部肌肉的血管和神经支，采用经皮微创小切口直视下植入椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折是可行的，术中避免了损伤支配骶棘肌的脊神经后支、节段动静脉和减少对脊柱后方结构的剥离，术中出血明显减少，术后恢复快、并发症少，是一种易于操作与推广的新技术。
【关键词】解剖自1959年Boucher采用长螺钉经椎板椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来，各种经椎弓根脊柱内固定术已广泛应用在脊柱肿瘤、创伤、炎症、退行性病变等脊柱疾患中，在用于复位或重建脊柱稳定性方面取得了较理想的疗效［1］，但是其并发症也有较多的报道，如出血多，骶棘肌术后萎缩等。
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化
椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。
选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。
2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。
3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。
4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。
5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。
6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。
7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。
8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。
9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。
技巧篇颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！
技巧篇颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！本文转自：好医术01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
03椎弓根钉优势Whitecloud认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。
通过椎弓根器械的正确安放，可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性狭窄。
3D动画演示腰椎椎弓根螺钉内固定
3D动画演示腰椎椎弓根螺钉内固定
20世纪60年代后，各种腰椎内固定技术不断应用于临床，提高了腰椎融合率，加快了腰椎手术后患者的康复。
特别是椎弓根螺钉系统应用于腰椎手术后，成为稳固融合节段的金标准，具有较高的融合率，主要优点有：操作简单安全、手术并发症少、费用低廉、术后康复快等。
Tips
椎弓根螺钉通过将螺钉拧入椎弓根和椎体中，固定了脊柱前、中、后三柱，起到锚固作用，同时控制了椎间盘和两侧关节突关节三个部分活动。
椎弓根内固定锚固强度足以保证通过内固定装置上的椎弓根钉和纵向连接棒之间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常序列。
椎弓根螺钉的定位方式ppt课件
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➢寰椎后弓高度，小于4mm则改为侧块螺钉。
➢枢椎椎弓根的高度或宽度小于5ｍｍ，则建议 改为侧块螺钉固定。
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颈椎侧块螺钉置入法
➢ Magerl 法：进钉点位于侧块后壁中点内上方1-2mm； 进钉方向外倾25-30°、头倾30 °（平行上关节面） 钻孔，钻透对侧皮质；测深后拧入3. 5mm皮质骨螺 钉。
岬
骶前孔
骶后孔
骶管
上关节突
骶角
骶管裂孔
骶后孔
（5）尾骨
骶角
由3～4块退化的尾椎长合而成。
上接骶骨，下端游离为尾骨尖。
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岬 横线
尾骨 骶管 耳状面
骶管裂孔 尾骨
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椎弓根的应用解剖
➢ 椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后 突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下 缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下 椎弓根切迹相连形成椎间孔。孔内有 脊神经及血管通过。
1、确定进钉点；
2、把握进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）；
3、对进钉深度有一定要求。
4、对螺钉的长度有一定要求。
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➢ 1、进钉点：颈胸腰各有不同。
➢ 2、TSA、SSA：TSA角度可以从CT片子上测量， SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。
➢ 5、复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失 为一种安全的选择。
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胸椎椎弓根螺钉置入方法
胸椎进钉角度
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腰椎椎弓根螺钉进钉方法的临床解剖学首都医科大学附属北京朝阳医院杜心如
北京协和医院武警总医院叶启彬
学习目标
1、熟悉椎弓根进针技术临床解剖学
2、重点掌握腰椎和骶椎椎弓根技术相关解剖学
3、其次掌握胸椎和颈椎椎弓根技术相关解剖学
一、椎弓根进针技术临床解剖学
（一）目前存在的问题
基层许多手术不是脊柱外科医生完成
未进行专业学习或训练
手术适应证掌握不准确
并发症时有发生
椎弓根皮质破裂穿透
脊髓及神经根损伤
内固定失败
（二）成败的关键
是从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定椎弓根螺钉的入点及进针方向
正确判断椎弓根位置
首先熟悉解剖学相关内容（三）腰椎椎弓根
与椎体后部上1/3相连
椎弓根上切迹浅
椎弓根下切迹深
可以根据此特点判断
腰椎头侧尾侧
分期:
这种判断方法在术中定位很实用且重要，以下图例：（四）腰5椎弓根形态
1、椎弓根的形态学特点
椎弓根是短圆形或椭圆形管状结构
L1～L3呈肾形、泪滴形、椭圆形
L4近似圆形
L5椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝骨皮质厚度下侧＞上侧＞内侧＞外侧2、图例
3、L1椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
4、L2椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
5、L3椎弓根的形态特点
纵径>横径
椭圆形
6、L4椎弓根的形态特点
纵径=横径
圆形
7、横断面标本观察
在椎弓根最窄处骨皮质最厚
L1～L5最窄处椎弓根内横径逐渐增加图例：
图例：
8、椎弓根纵切面观察
椎弓根上、下切迹处椎弓根皮质最厚
椎弓根上、下切迹处椎弓根内纵径最狭窄图例：
图例：
9、椎弓根冠状面观察
椎弓根骨皮质以上下缘较厚，内侧次之，外侧最薄
L1、L2、L3呈椭圆形，L4则近似方形或圆形，L5呈扁椭圆形椎弓根内均为骨松质
图例：
图例：
10、椎弓根中轴线与正中矢壮面夹角
代表椎弓根螺钉进钉角度
L1-L4：5°-10°
L5 ：10°-15°
11、沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离
代表椎弓根螺钉最大长度
L1-4 ：40-45mm
L5 ：40-45mm
12、横突平分线与椎弓根侧方平分线的关系
L1～L5横突平分线（80%）在椎弓根侧方平分线以下3～5mm 横突平分线不是理想的定位标志
13、上关节突形态特点及其与椎弓根外侧骨皮质关系
L1～L3半数以上上关节突外缘线位于椎弓根外侧皮质缘或其外侧L4、L5有50%上关节突外缘位于椎弓根中心线上
上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外
14、上关节突关节面后缘与椎弓根内侧皮质关系
以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质该定位线偏内，不是理想的定位标志
二、椎弓根毗邻结构
椎管内静脉丛
硬膜囊和神经根
椎弓根下皮质与神经根距离较近
部分腰大肌起始纤维和上位序数的神经
神经根前根、后根
在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，命名为“峡部嵴”。
在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。
该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。
其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%。