(神经病学)头痛

鉴别诊断：
痛性眼肌麻痹 又称Tolosa-Hunt综合征，是 一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎 性疾病。病因为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜 的非特异性炎症或肉芽肿，以壮年多见。头痛发作 常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂 样疼痛，伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧 动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现 为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，持 续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类 固醇治疗有效。
诊 断
1.
发作性紧张型头痛
至少有10次发作，头痛天数<180天/年（ < 15天/月）
2.
慢性紧张型头痛
6个月内平均头痛天数≥180天/年（ ≥ 15天/月）
治 疗
许多治疗药物与偏头痛相同。选择 性病例应用心理疗法、物理疗法和放松 术更有益处。
低颅压性头痛
病 因：低颅压(<70mmH2O) 临床表现：直立后15分钟出现头痛或头痛明显加剧 诊 断：典型体位性头痛，脑脊液压力降低 治 疗： 病因治疗 对症治疗 药物治疗（吗啡因） 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching)
５、青少年慢性头痛
血管性头痛不典型。 曲光不正常为主要原因。 内源性抑郁亦很常见。
６、5岁以下的儿童头痛
以器质性病因居多。
头痛患者的分析处理
７、抑郁性头痛或神经症性头痛
日益成为常见问题。
８、颅动脉炎
50岁以上，剧烈头痛数日， 需考虑。
头痛患者的分析处理
９、进行性加重的头痛
（可能开始为阵发性） 常提示占位。
– 精神症状如抑郁、欣快、不安和倦 睡等 – 神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏 等 – 以及厌食、腹泻、口渴等 – 出现在发作前数小时至数日 – 有先兆症状者占该型的60%
有先兆的偏头痛的临床表现
• 先兆期
– 最常见为视觉先兆（双眼同向） – 其次为躯体感觉性先兆（面-手区） – 运动、言语障碍性先兆较少 – 先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂 性偏头痛的先兆持续时间较长
头
痛
headache
重点：
临床诊断头痛的注意点 偏头痛主要类型及临床表现 偏头痛与丛集性头痛的鉴别 紧张型头痛的临床表现
定义：
局限于头颅上半部，包括眉弓、耳 轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。
头部痛敏结构
1.颅内的痛敏结构: 静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉 神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近Willis环 分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等； 2.颅外的痛敏结构:颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉、 颈2-3神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、 牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等； 作用机制： 刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。
偏头痛分类
1. 有先兆的偏头痛 2. 无先兆的偏头痛 3. 特殊类型偏头痛 4. 偏头痛持续状态
主要临床类型
• 有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛 • 无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛 • 特殊类型的偏头痛，包括偏瘫型偏头痛；
基底型偏头痛；视网膜性偏头痛；偏头 痛并发症
有先兆的偏头痛的临床表现
• 前驱期
发病机制
发病机制亦未明了，主要有下列几种学说： • 血管学说 — 先兆症状与颅内血管收缩有关，随 后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。 • 神经学说 — 下丘脑和边缘系统的功能障碍与前 驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功 能障碍继发血管改变有关。 • 神经递质—5-HT 在偏头痛的发病中具有重要作 用，其它神经递质亦与偏头痛的发生有关。
临床表现
20岁左右起病，女性多见。特征几乎每日 双侧枕部非波动性头痛，又称慢性每日头痛 （daily chronic headache)。通常为持续性钝 痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压 迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声 等前驱症状。肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感 到舒服。紧张型头痛与偏头痛可以看作是一个 临床疾病谱相对的两级。

常见病因
分类：
国际头痛学会头痛分类委员会 《头痛 疾病的国际分类》（2004）将头痛分为14 类。每类又分亚型和衍生形式。 原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧 张性头痛等）；
继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等）。
诊 断：

1. 情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史； 2. 起病缓急，发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时

10、50岁以上患者首次发作 不要轻易诊断为偏头痛。
THE
END
谢谢
偏头痛——诊
麦角胺或曲普坦试验
断
典型临床表现、家族史、神经系统检查正常 排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性
眼肌麻痹
鉴别诊断：
丛集性头痛(cluster headache)：少见的 一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发 作的特点。 先兆症状无，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈 的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有 同侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发 作，持续数分钟至2 h，疼痛可突然消失。用肾 上腺皮质激素治疗最有效，吸氧、舒马普坦、 二氢麦角胺也有效。
神经学说
三叉神经血管
病因及发病机制 诱发
学说
因素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因
病因尚未完全明了，可能与下列因素有关： • 遗传：约60%有头痛家族史。 • 内分泌与代谢因素：女性易患，月经前期或月 经来潮时易发作，妊娠期或绝经后发作减少或 停止。部分食物或药物可诱发发作。 • 其它因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡 眠障碍、气候变化、精神刺激、食物药物等都 与发作有一定关系。
、阿片类（哌替啶）
曲普坦类 （舒马曲普坦、那拉曲普坦）
麦角类制剂（麦角胺、二氢麦角胺）
预防性治疗 钙离子拮抗剂（硝苯地平无效）（氟桂利嗪、
维拉帕米）
受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔） 其它（抗抑郁、抗癫痫）
紧张型头痛（ Tension-Type Headache)
定义：双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性 头痛。约占头痛病人40%，最常见的慢性头痛。 紧张不是主要原因，可能是继发现象。
间、缓解和加重原因； 3. 先兆症状、伴随症状、共存疾病； 4. 头痛对日常生活、工作和社交的影响。
问诊重点
体格检查
辅助检查
头痛治疗
病因治疗 急性发作时对症治疗 预防治疗
偏头痛（Migraine）
定义 反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。
它是临床常见的原发性头痛
血管学说
遗传、内分泌、代谢、食物药物
无先兆的偏头痛的临床表现
• 偏头痛最常见的类型，约占80% • 前驱症状不明显 • 先兆可为短暂而轻微的视物模糊 • 头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也
可波及对侧或双侧交替发作
特殊类型的偏头痛
• 偏瘫型偏头痛（少见）
– 多在儿童期发病，成年期停止 – 偏瘫可为偏头痛的先兆症状 – 可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生 – 偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周 不等 – 可分二型：家族型、散发型
– 反复发作的完全可逆的单眼视觉障 碍，包括闪烁、暗点或失明 – 伴有偏头痛发作 – 发作期间眼科检查正常
特殊类型的偏头痛
• 眼肌麻痹型偏头痛
– 多有无先兆性偏头痛病史 – 反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹， 动眼神经最常受累，部分病例同时累 及滑车和外展神经，出现眼球运动障 碍，可持续数小时至数周不等。 – 多次发作后瘫痪可持久不愈。
头痛 机制
病因
静脉窦及脑皮质静脉 颅底动脉 硬脑膜 颅神经—V IX X C1—C3脊神经分支
痛敏结构
头痛
头痛 —— 病因
血管性头痛 颅内压变化的头痛 脑膜炎症 头部损伤 癫痫性头痛 面部疾病的扩散性疼痛 颈椎与颞颌关节疾病的头痛 紧张性头痛 中毒性、代谢性及血液病等头痛 精神性头痛（躯体形式障碍）
头痛患者的分析处理
１、首次发作头痛的患者:
尽量寻找病因。
２、严重的剧烈头痛：
SAH，脑膜炎， 颅内血肿，青光眼， 急性静脉窦血栓形成，偏头痛。
头痛患者的分析处理
３、复发性头痛：
血压，眼部，副鼻窦，脑动脉， 颈椎检查。
４、高血压、动脉硬化、脑供血不足
不是头痛的常见原因。
头痛患者的分析处理
特殊类型的偏头痛
• 基底型偏头痛
– 先兆症状源自脑干和（或）大脑半球 – 先兆症状多为双眼视觉症状如闪光、 暗点、视物模糊、视野缺损 – 脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤 – 也可出现意识模糊和跌倒发作 – 先兆症状多持续20~30分，然后出现颈 部疼痛，常伴有恶心和呕吐
特殊类型的偏头痛
• 视网膜性偏头痛
鉴别诊断：
非偏头痛性血管性头痛 高血压或低血压、 颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性 硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，常无 典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功 能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、 MRI、MRA及DSA检查可显示病变。
偏头痛——治
终止发作
布洛芬）
疗
非甾体类抗炎剂（萘普生、对乙酰氨基酚、
有先兆的偏头痛的临床表现
• 头痛期：
– 多为一侧眶后或颞部搏动性头痛或钻 痛，可扩展至一侧头部和全头部。 – 持续2~24小时，儿童持续2~8小时 – 常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞 动静脉突出等症状 – 因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后 减轻
有先兆的偏头痛的临床表现
• 头痛后期
– 头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、 注意力不集中、不愉快感等症状