住院诊疗管理与持续改进

住院诊疗管理与持续改进

住院诊疗管理与持续改进

评审标准评价要点

4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供

规范的服务。

C B A

4.5.1.1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至

少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、

评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

√

2.实施评估的医务人员具备法定资质。√

3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。√

【B】符合“C”，并

1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提

供依据和支持。

√：

2.职能部门对上述工作履行监管职责。×

原因：需职能部

门执行并监管

【A】符合“B”，并

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

×

原因：需完善改

进方案制定

4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治

疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

C B A

4.5.2.1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】

1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床

应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

√

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）

入类医疗器械的行为。

√3.对医务人员进行相关培训与教育。√

【B】符合“C”，并

职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。×

原因：需职能部门执行并监管

【A】符合“B”，并

1.重点病种质量控制有效。×

原因：需职能部门执行并监管

2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。×

原因：需进一步

完善改进方案

4.5.2.2

根据病情，选择适宜的临床检查。【C】

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种

功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

√

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意

并签字认可。

√

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调

整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评

价意见应记录在病程记录中。

√

【B】符合“C”，并

有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

×

原因：没有进行

【A】符合“B”，并

临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

×

原因：需进一步

完善改进方案

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物。【C】

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

√

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》

等规范。

√

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方

可授予三级管理的处方权。

√

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐

药的信息调整抗菌药物使用。

√

【B】符合“C”，并

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

√

【A】符合“B”，并

1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符

合相关规定。

√2.医院信息系统支持抗菌药物管理。√

4.5.2.4

规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）【C】

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。

×

原因：我科未开

展

2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注

射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。

×

原因：我科未开

展

3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训

与考核合格的注册护士配制。

×

原因：我科未开

展

【B】符合“C”，并

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

×

原因：我科未开

展

【A】符合“B”，并

1.持续改进措施有效。

×

原因：我科未开

展

2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。×

原因：我科未开

展

4.5.2.5

遵守激素类药物与血液制剂的使【C】

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便

查询。

√

用指南或规范。 2.有评价用药情况的记录。√

3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。√

【B】符合“C”，并

有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

√

【A】符合“B”，并

1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现

象。

√

2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。√4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介

入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

4.5.3.1

加强住院诊疗活动质量管理。【C】

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管

理。

√

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，

对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量

与安全。

√

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。√

【B】符合“C”，并

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对

本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与

安全。

√

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时

反馈。

√

【A】符合“B”，并

持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

×

原因：需进一步

完善改进方案