病历管理的重要意义

病历管理的重要意义

病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析，提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议。医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。在倡导举证责任倒置的今天，规范病历档案显得尤为重要。医疗纠纷有以下成因：1、是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务，对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够，引发了许多医疗纠纷。2、是患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定，有利于患者主张权利。3、是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中，医院在出现较严重情况时，明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者，最后延误最佳抢救治疗时机，造成患者死亡的后果。4、是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中，护理人员未认真查看医嘱（病历的组成部分），将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。

二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范（试行）》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征．存在的主要问题表现在：1、不符合客观和真实的原则。审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑。在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。2、不符合准确原则。患者对案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。3、不符合及时原则。医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。4、不符合完整原则。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。5、不符合知情保障原则。病历不能反映其知情权受到保障。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、诊疗方案、药物及诊疗禁忌等方面，病历上要能反映出医疗单位告知、保障其选择权，并确认诊疗方案的记载。6、不符合病历档案管理原则。病历的保管、查阅、复印制度不健全。从证据角度保管和使用病历的意识不强，病历只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。

三、规范病历档案的思考与建议病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，它不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。一要实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》等法规规章，是处理医疗纠纷的依据，也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定，医师对患者一般情况、l临床诊断应填写完整，并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。二要落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解

医疗纠纷。三要按时提供证据、积极应对纠纷。对已发生的医疗纠纷，医疗单位要在法定举证期限内举证，完整提供涉案病历档案资料，积极应对已产生的医疗纠纷，依法维护医疗单位的合法权益。