负荷方案

牙种植学的负荷方案

王新9.21

通常认为3～6 个月的愈合期，对牙种植体获得可预期的骨结合不可或缺。但是，改良的外科和负荷方案也取得了可预期的结果。本次将讨论牙列缺失种植／修复时，与选择正确负荷方案相关的临床指导原则。

上颌和下颌牙列缺失的可摘或固定修复治疗方案，在种植体数目、策略性分布、过渡修复体和最终修复体设计等方面有多种选择。这些临床考量极其重要，在理想状态下，并不只是适合于某一特定的负荷方案。所有的负荷方案都只是治疗系列中的一个步骤，实施负荷方案时不应当改变预计的最终种植/ 修复设计。

对牙列缺失的改良负荷方案，已经确定有多种因素可以影响其获得成功的骨结合。这些因素包括：患者的健康状况，口腔的状态，口腔功能／副功能，拟种植位点的特征，种植体的尺寸和形状，种植体材料和表面特征，种植体在牙弓中的分布，种植体的植入时机、方法和初始稳定性，负荷方案和长期维护等。以下为国际口腔种植学会（ITI）第四届共识研讨会就牙列缺失负荷方案所达成的共识：

●常规负荷：种植体植入后，不戴入种植体修复体，允许超过2 个月的愈合期。

●早期负荷：种植体植入后，1 周～ 2 个月戴入种植修复体。

●即刻负荷：种植体植入后，1 周之内戴入种植修复体。

不再需要单独定义延期负荷，因为将其包含于常规负荷的定义之中。

为了准确地表述选择正确的负荷方案的指导原则，将分别分析上颌和下颌牙列缺失的可摘或固定修复设计。

上颌牙列缺失

在上颌修复的病例中，理想的种植／修复的设计取决于认真的病例选择和诊断计划。由此，可以选择适宜的人工牙和穿龈轮廓，以及咬合、发音、唇和面部支撑、美学参数等，所有这些因素将影响治疗的可行性和患者对治疗计划的认可。上颌骨的骨量和骨密度、上颌窦和牙槽嵴的位置关系、拔牙后的牙槽嵴吸收类型等参数，对选择负荷方案非常重要。用短而细的种植体迁就骨量丧失，或者低密度骨中植入标准种植体，都将影响种植体初始稳定性。据此，采用特殊的负荷方案是建立在种

植体植入后获得初始稳定性的基础上。

1．上颌覆盖义齿的常规负荷：

本负荷方案描述的是在牙列缺失的上颌植入4 ～ 6 颗种植体，愈合2 个月之后进行覆盖义齿修复。种植／修复设计包括将 4 ～ 6 颗种植体用杆连为一体，或4 ～ 6 颗的独立种植体。

一些作者报道用周密计划的治疗方案可以提高上颌覆盖义齿的成功率，包括常规负荷和将种植体夹板式连接为一体。4 ～ 6 颗种植体夹板式相连、常规负荷的上颌覆盖义齿，获得了临床文献的充分证实。最近提出最少只用4 颗独立的种植体、并采用自固位附着体支持没有腭部基托的上颌覆盖义齿。常规的愈合期之后，将修复体安装于种植体上，12 ～ 48 个月随访，种植体存留率为100％。然而，这种简便方法的远期效果还需要进一步的临床试验予以证实。

总体而言，尽管有上颌覆盖义齿相关的高水平证据，但仍然少于下颌覆盖义齿，因为可用于分析的证据只能是前瞻性和回顾性研究。已有文献报道，平均随访期 5 年（范围为1 ～ 10 年）的种植体平均存留率为94.8% ～ 97.7%，修复体存留率为91.4％。

2．上颌覆盖义齿的早期负荷

本负荷方案描述的是种植体植入之后不早于1周、不迟于2 个月，牙列缺失的上颌种植体进行覆盖义齿的功能性负荷。种植／修复设计包括将4 ～6 颗种植体用杆连为一体，或4 ～ 6 颗采用自固位附着体的独立种植体。

对骨量和骨密度条件允许获得良好的种植体初始稳定性的病例，理想的修复设计是将种植体夹板式相连支持上颌覆盖义齿的早期负荷方案。对种植体植入到拔牙窝内、移植骨内，或同期进行骨增量程序的病例，不推荐早期负荷方案。已有报道，用独立种植体进行上颌覆盖义齿的早期负荷，2 年随访时的种植体存留率为87.2%。因此，这种种植／修复设计不适合进行上颌覆盖义齿早期负荷。

3．上颌覆盖义齿的即刻负荷

本负荷方案描述的是种植体植入1 周之内，将覆盖义齿连接于种植体上、并存在接触的负荷方案。这种负荷方案和修复设计缺乏科学依据，因此不予推荐。4．上颌固定修复体的常规负荷

本负荷方案描述的是在牙列缺失的上颌植入种植体，2 个月的愈合期之后，支持固定修复体。上颌固定修复体设计包括：①前牙区的 4 ～ 6 颗种植体（两侧上颌窦之间）支持带有双侧远中悬臂的夹板式固定修复体；②前牙和后牙区的6 ～ 8 颗种植体支持无悬臂的夹板式固定修复体；③前牙和后牙区的8 颗种植体支持分段式固定修复体。科学文献证实，上颌牙列缺失固定种植修复体的种植体存留率为95.5% ～ 97.9%。按照国际口腔种植学会（ITI）共识研讨会提出的检验方法，常规负荷方案已经获得科学和临床的证实。

上颌固定种植修复的常规负荷方案适用于以下的病例：初始稳定性差、种植体植入联合骨增量、短种植体或者种植／修复方案中只用最少量的种植体。此时，种植体数目与分布将影响种植体的长期存留率。以上因素不适合缩短种植愈合期，因为这一特殊参数在种植体早期失败中起重要作用。上颌牙列缺失的固定种植修复，目前科学证据是在前牙区和后牙区最少应植入6 颗种植体，种植体的10年存留率显著高于仅在前牙区植入4 ～ 5 颗种植体的修复设计。

既然常规负荷方案的愈合期至少为2 个月，在此期间所涉及的主要是过渡修复体。可以重衬原有的修复体，或者制作一副新的总义齿。其关键是避免义齿基托与刚植入的种植体直接接触。为减少修复体的负荷传递到种植体上，建议进行软衬。5．上颌固定修复体的早期负荷

用固定修复体进行种植体早期负荷描述的是种植体植入之后不早于1 周、不迟于2 个月，修复体存在接触的负荷方案。应用粗糙表面种植体支持上颌牙列缺失的固定修复体，早期负荷方案可以获得预期结果。1 ～ 5年随访的临床研究显示，上颌牙列缺失的固定修复体，种植体的常规和早期负荷之间无显著性差异，种植体的存留率为93％～ 99％。然而，早期负荷和常规负荷一样，需要一个使用可摘义齿的过渡期，只是时间较短。因此，上颌固定修复体的早期和常规负荷方案只有轻度的差别。尽管更多的实验和临床研究仍然正在进行中，近期对种植体表面的改善可能有利于早期负荷方案。

上颌固定种植修复体早期负荷方案适用于上颌骨骨量充足，至少植入6 颗标准种植体的病例。以下病例应当避免早期负荷方案：种植体初始稳定性不佳，种植体植入同期骨增量，短种植体，或者在种植／修复设计中应用最少量种植体。