消化性溃疡

消化性溃疡

授课老师：黄更新

授课时间：2011-9-26 一、定义

消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透粘膜肌层，直径多大于5mm。溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合口及其附近的肠拌，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的Mecke1憩室。胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。

二、临床表现

本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。

（一）疼痛

大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。推测疼痛可能机制是：①胃酸刺激溃疡面；②胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低；③病变区肌张力增强或痉挛，对痛觉敏感的溃疡患者有加重疼痛的作用。

1.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。

2.疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。

3.疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。

4.疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。有些患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。

5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。（二）其他症状

本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。但这些症状均缺乏特异性。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食使体重增加。

（三）体征

溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有一贫血和营养不良的体征。

三、特殊类型的消化性溃疡

（一）无症状型溃疡

指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

（二）老年人消化性溃疡

胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。其临床表现可不典型。常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血，可以大出血为首发症状，常难以控制。胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）幽门管溃疡

幽门管位于胃远端，与十二指肠交接。与十二指肠溃疡相似，幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，餐后可立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，使部分病人畏食，制酸药物治疗疗效不如十二指肠溃疡。由于幽门管易痉挛和形成溃疡疲痕，导致梗阻，可引起呕吐，吐后疼痛可缓解。也易出现穿孔和出血并发症。

（四）球后溃疡

一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并发大量出血，内科治疗效果较差。

（五）复合性溃疡

指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。

（六）巨大溃疡

指胃溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。

（七）食管溃疡

与酸性胃液接触的结果。溃疡常发生于食管下段，多为单发，约10%为多发，大小不一。本病多发生于反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃、食管反流的病人。溃疡可发生在鳞状上皮，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮）。食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术以后，由胆汁和胰腺分泌物反流引起。

食管溃疡多发生于30～70岁之间，约有2/3的病人在50岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常在进食或饮水后出现，卧位时加重。疼痛可放射至肩胛间区、左侧胸部和颈部。由于继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄可引起咽下困难。其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻等。主要并发症有梗阻、出血和穿孔。诊断主要依靠X 线检查和内镜检查。

（八）难治性溃疡

难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。其因素可能有：①穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症存在；②特殊部位的溃疡（如球后、幽门管等）内科治疗效果较差；③病因未去除（如焦虑、紧张等精神因素）以及饮食不节、治疗不当等；④引起难治性溃疡的原发疾病未去除，如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等引起持续高酸状态。随着质子泵抑制剂的问世及对消化性溃疡发病机制的不断认