乐清市职工生育保险待遇申报表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
浙江省生育保险待遇申请表
表单号： 0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶身份证号码姓名单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是□否□□平产□助娩产□剖宫产□不满 3 个月流产□3—4 个月流产□满 4 个月流产生育类别□取环□结扎□上环□其他胎儿数孩次□自取结果送达□网上自助查询方式□短信送达（请填写手机号码：）（勾选）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）本人承诺以上信息真职工意见实有效，愿意承担由此单位意见产生的一切法律后果。
职工签字：年月日社保经办机构核定意见经办人签字：备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）年月日（盖章）年月日填表说明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“ 0”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
表单号： 0600142-J1生育保险待遇核定表姓名社会保障号码单位名称生育（计划生育）类别生育（计划生育）时间计发基数（元）产假天数胎儿数项目核定费用生育津贴生育医疗费用补偿金生育保险待遇支付明细计划生育医疗费用其它费用扣除费用核定金额合计元未就业配偶身份证号码姓名项目核定费用生育保险待遇生育医疗费用补偿金支付明细计划生育医疗费用扣除费用核定金额合计元社保经办机构核定意见（盖章）年月日备注：本表一式三份，本人（存入档案）、单位和社保经办机构各执一份。
生育保险待遇申请表doc
生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育/就诊时间医院名称□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠请□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□绝育手术目手术补贴□输卵管或输精管复通生育其他□宫外孕（保守治疗）费用补贴□宫外孕（手术治疗）□男性职工申请配偶姓名身份证号特□生育并发症并发症1 并发症2殊□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。
在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名年月日以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备）□诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）明□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
企业职工生育保险待遇申报表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚
证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供
病历复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持
《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
乐清市职工生育保险待遇申报表
□身份证原件及复印件1份
□医疗费用收据原件1份及医疗费用清单
□其他（请具体说明）
□计划生育手术证明原件及复印件1份
□单位证明原件1份
□病历原件及复印件1份
□医疗费用收据原件1份
□结婚证原件及复印件1份
□其他（请具体说明）
社会
保险
经办
机构
意见
根据乐政发[2003]50号文件规定申请人于______年___月___日____时，月缴费工资为_________元且生育、计生手术前6个月按规定缴纳生育保险费，符合享受生育保险待遇条件。经核定其生育津贴___________元，医疗费补贴_______元，计生手续费补贴___________元，生育保险待遇合计________元。
□孕＜3个月自然（个工）流产
□难产
□多胞胎
□剖宫产
□计划生育手术
□其他（请具体说明）
□放、取宫内节育器
□皮下埋植术
□绝育手术
□复通手术
生育类别需要附报材料（复印纸提供A4纸）
计生手术类别需要附报材料（复印纸提供A4纸）
□生殖健康服务证原件及复印件1份
□婴儿出生、死亡或流产证明原件及复印件1份
□单位证明原件1份
经办人：审核人：经办人：
年月日
填表说明：本表一式两份，一份有社会保险经办机构归档，一份由参保单位留存。
乐清职工生育保险待遇申报表
业务编号：单位：元
单位编号
单位名称(章)
人员编号
身份证号码
参保职工姓名
家庭地址
生殖健康
服务证证号
流产、生育手术时间
年月日
产假天数
填表人
填表时间
浙江省生育保险待遇申请表
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
表单号：0600142-J1
生育保险待遇核定表
备注：本表一式三份，本人（存入档案）、单位和社保经办机构各执一份。
职工生育保险待遇申请表
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
职工生育保险待遇申请表请正反双面打印填写前请认真阅读本表背面的填写须知参保人员基本信息必填涂改无效姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话可多填未就业配偶信息男职工未就业配偶申请医疗待遇填写其他情况不需填写未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码参保人员情况必填项请按实际情况勾选人员身份?参保职工?未就业配偶?退休或失业人员?享受产假计生假期期间丧失单位依托职工生育或计生情况?本地产检与分娩计生?本地产检和异地分娩计生?异地产检与分娩计生?本地实施计生手术?异地实施计生手术发生费用医疗机构名称其他情况?分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
时间： 待遇类型定额支付
元。
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
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□出院小结（或病历）原件及复印件1份
□身份证、结婚证原件及复印件1分
□医疗费用收据原件1份及医疗费用清单
□其他（请具体说明）
□单位证明原件1份
□计划生育手术证明原件及复印件1份
□结婚证原件及复印件1份
□出院小结（或病历）原件及复印件1份
□身份证原件及复印件1分
乐清市职工生育保险待遇申报表
业务编号：单位：元
单位编号
单位名称（盖章）
人员编号
身份证号码
参保职工姓名
家庭地址
未就业［女方］配偶姓名
省份证号码
准生证号码
生育、流产手术时间
年月日
产假天数
填表人
申报时间
年月日
联系电话
单位开户银行名称
开户银行帐号
生育类别：
计生手术类别：
□孕期≥7个月生产、引产、＜7个月生产
□医疗费用收据原件1份及医疗费用清单
□其他（请具体说明）
社会
保险
经办
机构
意见
根据乐政发[2013]64号文件规定，申请人于年月日，月缴费工资为元，且生育、计划手术前按规定缴纳生育保险费,符合享受生育保险待遇。
经核定其生育津贴：元，医疗费补贴元，计生手术费补贴元。生育保险待遇合计：元。
经办人：审核人：签批人：
年月日
填报说明：本表一式二份，一份由社会保险经办机构归档，一份由参保单位留存。
□4个月≤孕期＜7个月流（引）产
□3个月≤孕期＜4个月流产
□孕期＜3个月自然（人工）流产
□难产（产钳、胎头吸引、臀位牵引术）
□多胞胎
□剖宫产
□宫外孕
□放、取宫内节育器
□皮下埋植手术
□绝育手术
□复ห้องสมุดไป่ตู้手术
生育类别需要附报材料（复印件提供A4纸）
计生手术类别附报材料（复印件提供A4纸）
□单位证明原件1份
□计划生育证明（准生证）原件及复印件1份