曲坦类药物治疗头痛整理

BMJ：曲坦类药物对症治疗偏头痛

2014-04-08 14:56来源：丁香园作者：辛夷籽

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4月7日的BMJ杂志上发表了关于曲坦类药物对症治疗偏头痛一文。文中给出了对偏头痛患者的几点建议，具体包括：

1.考虑到自己偏头痛发作的特点，和医生讨论最适合自己的曲坦类药物配方

2.学会根据自己头痛的类型区分偏头痛发作，紧张性头痛。

紧张性头痛常为头部双侧，温和，重压感或紧张感的头痛，不伴恶心、呕吐。偏头痛发作常伴恶心、呕吐，中到重度波动性头痛，常为单侧。

3.一旦偏头痛发作，尽管疼痛仍然温和也要尽早服用药物。因为早期使用药物效果可能会更好。

4.避免一个月内使用曲坦类药物超过九天，因为这有可能增加头痛频率（药物诱导性头痛）。

5.舒坦类药物不适用于有心血管病史（心脏病发作，卒中，未控制高血压）的患者。

这是一系列关于常见及严重疾病治疗的文章之一，文章覆盖新药和旧药的重要的适应症及禁忌症。这一系列文章的顾问是伯明翰大学和伯明翰市医院，临床药理学专业的名誉教授

Ferner医生；及来自伦敦国王学院心血管临床药理学专业Ferro 教授。本文具体内容如下：病例描述：

女，30岁，虚弱、波动性右侧头痛一月两次持续几年。疼痛程度迅速上升，常持续24小时。患者发病时需卧床(对光线更加敏感），严重恶心，偶尔呕吐。最初使用非处方止痛药：布洛

芬和对乙酰氨基酚可缓解疼痛，但近期开始无效。她询问是否有治疗方法可以治疗她的头痛，使她尽快恢复正常生活。

曲坦类药物：

偏头痛是常见的临床问题，全球发病率达14.7%之多，也是全球常见的8大致残原因之一。曲坦类药物是选择性5HT受体激动剂，对5HT1B和5HT1D受体有高亲和力。

5HT1B受体分布在血管平滑肌细胞上，受刺激时可引起血管收缩。5HT1D受体分布在血管周

围三叉神经末梢和背角，他们可阻断三叉神经释放血管活性肽，以及背角神经释放神经传递素，从而阻止损害性信息传递到丘脑。

目前上市了7类曲坦类药物：舒马普坦、那拉曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、夫罗曲坦、阿莫曲坦------它们之间有轻微药代动力学和药效学差异。

舒马普坦：是率先上市的药物，并且早在上世纪90年代早期已于临床使用。这些药物有几

种不同给药途径：皮下注射，鼻腔喷雾，快速熔融型片剂，口服片剂。

曲坦类药物的药效：

在2012年考克兰图书馆上发表3项系统性评价舒马普坦治疗急性偏头痛药效的综述。他们评价了口服片剂，鼻腔喷雾剂，皮下注射与安慰剂或其他治疗相比。这些综述发现在两小时内无痛反应需要治疗人数（NNT）：50mg片剂的舒马普坦为6.1，100mg片剂为4.7，皮下注射6mg舒马普坦皮下注射6mg为2.3，20mg鼻腔喷雾为4.7。

近期一项系统性综述及荟萃分析研究了74项，关于口服曲坦类药物与安慰剂或其它曲坦类药物对治疗急性偏头痛药效评估的随机对照试验，显示了7种曲坦类药物均优于安慰剂，同安慰剂组相比两小时内的无痛反应更明显，2.5mg那拉曲坦优势比及95%置信区间的范围为1.68（1.04-2.72）；40mg依立曲坦为4.95（3.75-6.59）。

尽管荟萃分析多重治疗发现效果不同，在病人中看似不同曲坦类配方形式在临床实践上比药物之间的差异更重要。偏头痛的个体对特异的急性药物反应是无法预测的。如果一个患者没有对一项舒坦类药物有良好反应，应接着尝试其他曲坦类药物。

加拿大头痛协会指南强烈建议对可能成为中性或严重的急性偏头痛患者使用曲坦类药物治疗。这项建议有高质量治疗证据。如果患者最开始使用曲坦类药物可大幅缓解头痛，对随后

的复发（24小时内更要重的头痛），曲坦类二次给药剂量依然有效。

该指南基于中等质量的证据还强力推荐：如果患者对一种曲坦类药物反应不好或耐受差，接下来应该尝试其它曲坦类药物。他建议在尝试其它舒坦类药物前患者至少应该等24小时。英国全国健康与诊疗卓越研究所(NICE)建议临床医生使用针对急性偏头痛的联合治疗：如一种口服的曲坦类药物加非甾体抗炎药物（NSAIDs），或是一类口服曲坦类药物联合对乙酰氨基酚。对倾向于使用一种药物的患者来说，NICE指南推荐考虑口服曲坦类药物、NSAID、阿司匹林、对乙酰氨基酚的单独治疗。

NICE建议，当考虑曲坦类药物时，开始使用最低的成本，如果持续无效，使用一种或更多替换的曲坦类药物。

曲坦类药物的安全范围及注意事项：

整体来说，患者曲坦类药物耐受良好，随机对照试验中报道的最不利结局都是轻度，中度或自限性的。根据考克兰图书馆发表的关于口服舒马普坦的系统性回顾，同安慰剂组相比，任

何不利结局（除了严重）所需伤害数量：24h服用剂量为50mg舒马普坦为13；100mg舒马普坦为5.2。

心血管安全性：

出于对曲坦类药物心血管安全性考虑是因为5HT1B受体表达与冠状动脉的事实。因此，曲坦

类药物禁忌用于是有冠心病，心血管疾病，周围血管综合征病史，以及高血压未得到控制的患者。

对于曲坦类药物的心血管安全性美国头痛协会小组心血管专家总结道：尽管曲坦类药物可能会引发一系列心血管不利事件，这些不利事件在临床试验及实践上出现的频率少于百万分之

一。1-7%临床实践纳入的患者（无心血管疾病）体验了曲坦类药的副作用----面部,颈部，四肢、胸部的灼痛、刺痛或紧张感----这些症状与心肌缺血的心电图或酶证据无关。

药物相互作用：

2006年，依据29例报道，美国食品和药物管理局出台了关于对潜在血清素综合症状患者服用曲坦类药物混合选择性血清再摄取抑制剂（SSRIs）及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的警告。

美国头痛协会严格检测了这29例报道，发现仅有10例符合诊断血清素症候群的Sternbach 标准。该协会总结道这些报道中提到的证据不能对支持曲坦类药物联合SSRIs或SNRIs的限制。在24小时内同时使用曲坦类药物及麦角胺是禁忌的。一些曲坦类药物禁忌用于：2周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患者。（具体见下表）

曲坦类药物：药代动力学及2小时内无痛反应的需要治疗人数（NNT）

曲坦

类药物药物制剂形式

两小时无痛反应的

NNT vs安慰剂组

起效时间

重要的药物相互

作用（禁忌）

舒马普坦皮下注射6mg；

鼻腔喷雾20mg；

片剂50mg；100mg

皮下注射 2.3

鼻喷剂

4.7

皮下注射

15min

经鼻吸入

15min

两周内禁止与单

胺氧化酶抑制剂

（MAOIs）同时

使用；24小时内