基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案

“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”

工作方案（试行）

为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开

展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》

（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服

务模式，特制定本方案。

一、工作目标

努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医

防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量

提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效

融合。

二、组织领导

为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成

立中心“医防融合”工作领导小组。 XX 主任任组长，公卫科 XX 任副

组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。

下设工作办公室在公卫科，由 XX 任办公室主任，负责进行基本

医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合

实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。

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三、实施内容

（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1 ”工作团队建设，中

心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员

等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；

日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。

（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临

床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人

员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织

协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。

（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更

新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作

人员重复工作量，提高服务质量和效率。

（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服

务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标

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体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情

况等组成。

（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家

庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。

四、实施范围

中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。

五、有关要求

（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务

质量提升，加强协调联动工作机制。

（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总

结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及

质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本

公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。

（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到

好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。

公卫科联系人： XX ，电话： XXX 。

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