中国老年患者围术期管理的指导意见

2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
8．免疫功能及组织免疫疾病评估
老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低 下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。
脆弱脑功能患者建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（regional saturation of cerebral oxygen，rSO2）、或者经颅超声多普勒监 测等
首选提升血压其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增 加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）。
（二）老年患者麻醉方式与麻醉用药选择
1．老年患者麻醉方式选择：①优选使用神经阻滞技术 ②全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护 方面具有优势 ③老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉 诱导为主 ④下肢骨折手术患者，可尽量选择非药物性手段减 轻疼痛
3、脑功能及神经系统疾病评估
发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风 险升高。
术前申请神经科医师会诊：为明 确术前神经系统征象，如头痛、 阵发性短暂无力、运动障碍、神 志异常或慢性局灶症状等的诊断； 对存在的慢性疾病进行术前评估， 如无法控制的癫痫、重症肌无力、 帕金森病、阿尔茨海默病、多发 性硬化症、肌营养失调、症状性 颈动脉病等。
4．肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估
A级为5~6分；B级为7~9分；C级为 10~15分。A级手术危险度小，预后 最好，B级手术危险度中等，C级手 术危险度大，预后最差
5、胃肠功能及胃肠道系统疾病评估
胃排空时间延长，肠蠕动减弱 65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易 并发应激性溃疡
6．凝血功能评估 许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝
是否急症手术、ASA分级、代谢当量水平、心脏疾病病史是否可疑困难气道、 近期急性气道疾患、 肺脏病史、头颈部放疗史、脑卒中病史、视力状况、精神/ 认知状况、 言语交流能力、肢体运动状况营养状况、过敏史、内分泌疾病病史、 用药史（包括抗凝药物等）、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者 的身体状态。邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及 相应的术前准备。
呼吸肌力变弱 肺弹性回缩力下降
闭合气量增加
老年患者呼吸功能降低 的主要原因
正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg）
急性呼吸系统感染
建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后
戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3周~4周可减少伤口愈合相关 并发症。
正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg）
（四）老年患者术前用药与既往用药医嘱
抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨 菪碱和长托宁。
术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱 发术后谵妄或认知改变。
因为新近研究显示β-受体阻滞剂可能增加患者围术期脑卒中和 死亡率。
前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）的患者，建议手术当 日停药。 置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4周~6周， 而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。择期手术 应延期至停用氯吡格雷5 d~7 d后。
但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药 物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低 分子肝素行替代治疗。
二、老年患者麻醉的术中管理
（一）老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 1．脆弱脑功能早期预警监测及干预
脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线~+20%。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
辽宁省人民医院麻醉科 王长明一 Nhomakorabea老年患者术前访视与风险评估
（一）总体评估：目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患 者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药 方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地 提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
（三）术前脏器功能的特殊评估
1．心功能及心脏疾病评估 代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者围 术期心血管事件的重要危险因素。
是预测老年患者围术期心脏 事件的经典评估指标。
在老年患者术后重大心 血管事件的预测中具有 重要作用
2、肺功能及呼吸系统疾病评估 胸壁僵硬