经腹腹膜前修补手术(TAPP)

经腹腹膜前修补手术（TAPP）

经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。

第一节手术适应证和禁忌证

【适应证】

1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。

2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症

的患者。

3.希望尽快恢复体力活动的患者。

4.双侧疝和复发疝患者。

【禁忌证】

1.不能耐受全麻的患者。

2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。

3.腹腔内感染、腹膜炎患者。

4．绞窄性腹股沟疝患者。

5．不适宜植入补片的患者。

第二节手术方法

【术前准备】

与开放式手术相同

【麻醉】

首选气管内插管，全身麻醉。也有椎管内麻醉的报道。

【体位】

头低脚高10~15度平卧位。患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1-1）。

图1-1 手术室布局（右侧疝）

【手术步骤】

1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）

2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），

其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

1）脐韧带：

（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。

（2）脐内侧韧带（Fold umbilical medial）：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱折，位于脐正中韧带的两侧，很容易辨认。每个人的脐内侧韧带大小都是不一样的，即使是同一个人，两侧的脐内侧韧带也可能不同。

（3）脐外侧韧带（Fold umbilical lateral）：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱折，左右各一，分别位于脐内侧韧带的外侧。较肥胖的患者，由于该部位填满了脂肪组织而不易分辨。

2）陷窝：5条脐韧带将腹股沟部位的腹膜前区域分成三个陷窝：

（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，里面有膀胱，该陷窝的前方有腹直肌保护。

（2）内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。

（3）外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。

图1-3 脐韧带和陷窝

3．打开腹膜：在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙（图1-4）。切开腹膜时有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。

图1-4 打开腹膜（右侧疝）

4．疝囊的处理：斜疝、直疝和股疝的疝囊处理时有各自的特点：

1）斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊是不需要结扎的。在剥离斜疝疝囊时需注意以下几点：①疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构（图1-5）；②肥胖的病人疝囊外面往往会有一些脂肪结蒂组织或“脂肪瘤”，需要分离后才能辨清疝囊，较大的“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发；③传统手术中，斜疝疝囊回纳至内环口已属高位游离，但在腔镜手术中，因为需要植入补片，必须将疝囊继续向近端游离，即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6cm左右，这种“超高位”游

离疝囊的方法即称为“精索成分的腹壁化”（Perietalization of the elements of the spermatic cord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会发生蜷曲（图1-6）。这是处理斜疝疝囊中至关重要的一个步骤，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发；④女性病人的腹膜与子宫圆韧带的粘连是非常致密的，因此并不强调子宫圆韧带的“腹壁化”，可通过改变补片的覆盖方式来防止复发（后述）；⑤理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝患者，疝囊与精索粘连致密，想要完全将精索从中分离出来往往是非常困难的，强行剥离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索成分的腹壁化；

⑥横断的疝囊口必须关闭，以免补片外露与肠管发生粘连。

图1-5 斜疝疝囊的剥离

图1-6 斜疝疝囊的“超高位”游离（精索成分的腹壁化）

2）直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部拉出，完成直疝疝囊的高位回纳，疝囊不需要结扎。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。完全解剖出疝囊后，即可全程显露耻骨支和髂耻束。直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离（图1-7）。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与耻骨结节骨膜或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率。 内环口

输精

精索血管