混合痔环状混合痔病历样本

主诉: 便后肛内出血伴肛外突起肉状物三十年余。
现病史:患者平素食辛辣，三十年前因分娩后出现便后肛内出血，肛外肉状物突起，伴疼痛，无粘液脓性便，自用药物后好转。三十年来上症反复发作，未予以治疗。目前为求手术治疗由门诊以"混合痔"收入院。入院症见：便后肛内出血，肛旁肉状物突起，伴疼痛，无粘液脓性便，食可眠安，二大便难排，小便可。
既往史:曾行结扎手术，阑尾手术，否认"糖尿病，心脏病及高血压病"史；否认"肝炎、肺结核"等传染病史；预防接种史不详；否认输血、手术史、外伤史。
过敏史：否认药物及食物过敏史
个人史:生于昆明，久居昆明，未到过疫区居住，无疫区、疫水接触史；居住环境无潮湿之弊。
婚育史:19岁结婚，育有1女，体健。2年前绝经
家庭史:否认家族遗传病病史，恶性疾病病史。
体 格 检 查
T: ℃ P: bpm R: bpm BP: / mmHg
一般情况良好，发育正常，营养良好，体形中等，神清，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，四肢脊柱无畸形，双下肢不肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。
舌脉象：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
专科检查:专科情况：（膀胱截石位）
肛门缘赘皮环状增生突起，指诊肛内未及
硬性结节，退出指套无血染，直肠镜检查
见齿线上下1、3、5、7、9、11点位痔核突
起各约1cm*1cm大小。
辅助检查: 入院检查待回报
初步诊断
中医诊断:混合痔
湿热下注
西医诊断:混合痔
住院医师:


首 次 病 程 记 录
2009-5-5 10AM
患者患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{住址}。患者因肛门坠胀伴便血反复发作1年余,加重1周于2009年5月6日由门诊收治入院。
患者自诉去年1月份开始感肛肛门有异物脱出，可自行还纳，偶有便血，一周来加重，肛门异物脱出不能还纳，便血加重，故今来本院就诊，门诊拟“痔疮”收入住院诊治。患者无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。入院时，患者精神佳，已进食，小便自解，大便未解。查体：T：36.4℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 神志清楚，发育正

常，营养中等，面容尚平和，检查合作，对答切题，语音清晰，步行病房。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直间接对光反射灵敏，耳鼻无明显异常。颈项柔软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、压痛，双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌柔软，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖见专科情况。脊柱生理弯曲，四肢关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺
初步诊断：
环状混合痔
诊断依据：
视诊：肛缘色素沉着正常，肛内异物呈环状脱出，青紫色。
触诊：插入肛内顺利，未触及异常肿物，指套少量鲜血．肛缘肿物触痛明显。
鉴别诊断：
直肠脱垂：本病也会有异物脱出，呈环状，表面有粘液，鲜红色，指诊肛门松弛，结合本病特点可排外。
治疗计划：1、 按外科护理常规，三级护理，流汁饮食。
2、 完善各项相关检查
3、 手术及支持，对症处理．
签名：方永红