缺血性脑卒中的规范化诊疗
缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的应用与管理
评估结果：有效提高患者生存率、 改善生活质量
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评估方法：临床评估、影像学评 估、实验室评估
评估意义：为缺血性脑卒中单元 规范化溶栓绿色通道的优化提供 依据
溶栓治疗的并发症及处理措施
出血：溶栓治疗可能导致出血，需及时发现并处理 过敏反应：部分患者可能出现过敏反应，需密切观察并及时处理 溶栓失败：溶栓治疗可能无法溶解所有血栓，需采取其他措施 脑水肿：溶栓治疗后可能出现脑水肿，需及时处理
对缺血性脑卒中患者的意义
提高救治成功率：通过规范化的溶栓治疗，缩短患者等待时间，提高救治成功率。 降低并发症发生率：快速、有效的救治可以减少并发症的发生，提高患者生存质量。 减轻家庭和社会负担：及时救治可以降低患者的长期护理需求，减轻家庭和社会的负担。 促进医疗资源合理利用：优化医疗流程，提高医疗资源的利用效率，让更多的患者受益。
定期对溶栓人员 进行培训和考核 ，提高溶栓技能 和意识
建立溶栓数据库 ，对溶栓效果进 行监测和评估， 不断优化溶栓流 程和管理制度
溶栓药物的选择
尿激酶：最常用的溶栓药物之一， 可激活纤溶酶原，使其转化为纤 溶酶，溶解血栓
重组人尿激酶原：新型溶栓药物， 可直接激活纤溶酶原，使其转化 为纤溶酶，溶解血栓
提升医疗体系协 同能力：通过推 广缺血性脑卒中 单元规范化溶栓 绿色通道，加强 了医疗体系内各 部门的协同配合 能力，提高了救 治效率。
促进医疗技术创 新：推广过程中， 不断有新的技术 和管理模式涌现， 推动了医疗技术 的创新和发展。
对社会的影响
提高急性缺血性脑卒中患者的 救治成功率
降低患者的致残率和死亡率
绿色通道的未来发展方向
智能化管理：利用信息技术实现溶栓流程的自动化和智能化，提高救治效率。
急性缺血性脑卒中的规范化诊疗课件
16
院前处理
关键：缩短到院时间
Time is brain ！
一般处理：处理呼吸循环问题、建立静脉通道、
心脏观察、吸氧、测快速血糖
应避免：
•给非低血糖患者输注含 糖溶液
•过度降低血压
应询问
•症状开始时间 •既往史 •近期患病史 •近期用药史
中国缺血性脑卒中诊治指1南7 2010
4
➢参考资料
➢2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南 ➢2010 中国缺血性脑卒中诊治指南 ➢2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
5
脑卒中
缺血性 脑梗死
出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血
动脉粥样 硬化性脑 梗死
脑栓 塞
腔隙性 出血性 脑梗死 脑梗死Βιβλιοθήκη 无症状 性脑梗 死6
脑血管解剖
药
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血糖处理
高血糖：
• 卒中最初24小时持续高血糖提示预后不良 • 建议维持血糖在7.8-10.3mmol/L • BS>11.1mmol/L可予胰岛素治疗
低血糖：
• BS<3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标
24
特异性治疗 1 溶栓治疗 最重要的恢复血流措施 2 抗血小板聚集治疗
20
脑梗死的治疗
01 一般处理及对症支持治疗
02
特异性治疗
03 急性并发症的处理
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一般处理
吸氧与呼吸支持
SPO2 <92%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧
心脏监测与心脏病变处理
24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心
电监护
体温控制
体温大于38°应给予退热处理
缺血性卒中的规范化诊治ppt课件
指南之我见
• 源于实践，用于实践 • 不是法律，规范指引 • 体现我们的专业化 • 减少纠纷的保护伞
循 明确必要性、目的性及其适用范围
证 指
成立专门小组
南 全面收集、综合分析或系统评价
的
制 根据证据的级别，提出推荐意见
定
流
评审 试用 修改 完成
程
2019/9/1112/14/2008
NINDS
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke
标题: 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke
时间:1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志
意义: 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。 研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺
血性卒中的唯一溶栓药物。
NINDS研究 美国国立神经病学与卒中研究所
随机双盲、安慰剂对照研究，n＝624例
rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间<90分钟，1/2患者90-180分钟 包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中 平均NIHSS评分为14分
（一）卫生部脑卒中筛查与防控工程概况
脑卒中筛查与防治工程的启动
2009年6月★ 脑卒中筛查与防治工程 启动 ★ 7个司局相关领导出席启动会 ★ 29个省、市、自治区卫生厅局、
保健局、 健康教育所的领导 ★ 全国部分省市三甲医院领导及
专家等270余人参加
★脑卒中筛查与防治是我国一项重 大国民健康干预工程
急性缺血性脑卒中的规范化诊治优质ppt课件
经过康复训练，患者左侧肢体功能逐渐恢复，生活自理能力得到提高。
预防控制案例
患者基本信息
患者王某，男性，48岁，长期患有高血压、 糖尿病等基础疾病。
预防措施
医生为患者制定了全面的预防控制方案，包 括药物治疗、生活方式的调整等。
就诊经过
患者就诊后，医生对其进行全面的风险评估 ，确诊为急性缺血性脑卒中。
控制效果
经过预防控制，患者的病情得到有效控制， 未再发生脑卒中事件。
感谢观看
THANKS
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，根据脑组织缺血 的部位和程度不同，症状表现也有所不同。
诊断标准
根据患者症状、体征及影像学检查（如CT或MRI）进行诊断，同时排除其他类 似疾病。
02
急性缺血性脑卒中的规范 化治疗
药物治疗
抗血小板聚集药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用 于预防血栓形成，降低脑卒中
定期随访
为居民建立健康档案，记录个人基本信息 和健康状况，便于跟踪管理和干预。
对高危人群进行定期随访，了解情况并及 时采取干预措施，降低脑卒中发生的风险 。
04
急性缺血性脑卒中的研究 进展
新药研发与临床试验
溶栓药物
近年来，针对急性缺血性脑卒中的溶栓药物研究取得了重要 进展，新型溶栓药物不断涌现，为患者提供了更多的治疗选 择。
治疗过程
患者接受了静脉溶栓治疗，治疗后症状明显 改善。
康复情况
经过康复训练，患者右侧肢体功能基本恢复 正常，生活质量得到提高。
康复训练案例
患者基本信息
患者李某，女性，65岁，因左侧肢体偏瘫就诊。
就诊经过
神经内科缺血性脑卒中诊疗规范
包括康复治疗及脑血管病二级预防。
2．5脑保护治疗：
神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。
2．7手术治疗：
对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。
2．1．5肺炎的处理：
采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。
2．1．6上消化道出血的处理：
包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。
2．1．8心脏损伤的处理：
脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。
2．2抗凝治疗：
对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。
2．1．7水电解质紊乱的处理：
血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。
2．1．3调控血糖：
脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。
缺血性卒中患者诊疗规范
16
Stroke. published online January 31, 2013
缺血性卒中超急性溶期栓(0禁-4忌.5症H)评价
2007指南
2013指南
• 静脉溶栓相对排除标准
➢ 神经系统症状轻微或快速自发 缓解
整理ppt
神经体征自发性缓解 神经系统症状体征轻微
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Stroke. published online January 31, 2013
降压 (与不用降压相比)
14%
降脂 (与不用降脂相比)
抗血小板治疗 (与不用抗血小板相比)
19%
46%
-50
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)，来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性 注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治
疗方案对卒中后12个月死亡或残疾(mRS=3-5)的影响 34
7
1C
指令反应(2个指令) 1-一个任务执行正确
2-都不执行
0-水平运动正常
8
2
凝视
1-部分凝视麻痹
2-完全凝视麻痹
3
视野
0-无视野缺损 1-部分偏盲
9
2-完全偏盲
3-双侧偏盲
0-正常
10
4
面部运动
1-轻微面肌无力 2-部分面肌无力
3-完全单侧面瘫
0-无漂移
运动功能(臂)
1-不到5秒即漂移
11
5
左
2-不到10秒即落下
21
Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415
缺血性卒中规范化治疗_课件
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 可选用降纤治疗
常用的降纤药物包括： 降纤酶
巴曲酶 安克洛酶 其他降纤制剂
国产降纤酶可改善神经功能， 降低脑卒中复发率，发病6h 内效果更佳，但纤维蛋白原 降至1.3g/L以下时增加了出 血倾向
国内已应用多年，积累了一 定临床经验
国外研究最多的降纤制剂， 但结果尚不一致
• 血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜ 100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压 ≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛 尔、乌拉地尔。
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
静脉溶栓：操作规范——溶栓过程
尽可能将患者收 入重症监护病房 或卒中单元进行 监护
抗血小板治疗方案 对象： 缺血性卒中患者 时机： 急诊接诊和（或）收住院48小时内 规范： • 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林
100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。 • 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内
组别
例数 治疗前
150万U UK 155 48.14±6.87
治疗后
1d
7d
30d
90d
66.48±23.14* 73.15±23.20* 81.10±20.万U UK 162 47.71±15.69 63.38±24.10 69.29±24.82 78.60±21.24 82.27±19.37
ü 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h 或6h
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适 应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治(共29张PPT)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
神经保护
其他疗法
神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实
1级推荐 B级证据
丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
预防DVT和肺栓塞1
级推荐
A级证据
对于无抗凝和溶 栓禁忌的DVT或肺 栓塞患者，首先 建议肝素抗凝治 疗，症状无缓解 的近端DVT或肺栓 塞患者可给予溶 栓治疗
Ⅳ级推荐 D级证据
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者， 应在24h后使用抗凝 剂 (1级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
降纤 扩容 扩血管
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ 级推荐，B级证据)
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (Ⅱ级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( Ⅲ级推荐，C级证据)
•正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
抗凝
1
对大多数急性缺血性 脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗 凝治疗 (1级推荐，A级证据)
2
3
关于少数特殊患者的 抗凝治疗，可在谨慎 评估风险、效益比后 慎重选择 (Ⅳ级推荐，D级证据)
卒中-危害人类的严重疾病
▪ 年发病率为185-219/10万人 ▪ 每年有200万人新发脑卒中 ▪ 存活的脑卒中700万人 ▪ 2/3致死或致残 ▪ 每年死于脑血管病150万人
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程
急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。
急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。
尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。
1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。
立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。
对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。
按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。
无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。
2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。
在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。
欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。
3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。
缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。
4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。
无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。
2024年医疗卫生行业继续教育-缺血性脑卒中规范化诊治及新进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-缺血性脑卒中规范化诊治及新进展课后练习答案目录一、高分辨血管壁MR指导下慢性颈动脉闭塞开通 (1)二、卒中相关非运动症状多学科管理专家共识解读 (3)三、卒中后认知障碍干预的新策略 (5)四、卒中恢复期管理的进展与实践 (7)六、中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022解读 (9)七、急性缺血性卒中的精准抗血小板治疗 (12)八、房性心脏病-不明原因栓塞性卒中（ESUS）——一个潜在的重要病因 (14)九、急性缺血性脑卒中的影像学评估 (16)十、CAS并发症处理和围手术期管理 (18)十一、急诊取栓困难路径建立——经桡动脉穿刺 (20)十二、卒中后癫痫的诊断和治疗 (22)十三、急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗进展 (24)十四、缺血性脑卒中的脑保护治疗 (26)十五、针刺治疗缺血性卒中研究进展 (28)十六、急性缺血性卒中的抗凝策略与挑战 (30)一、高分辨血管壁MR指导下慢性颈动脉闭塞开通1.高分辨血管壁MR指导下颈动脉闭塞开通的优点是什么（）A.建立血管壁完整图像B.减少脑梗死并发症C.明确血肿或溶栓疗法的治疗时态D.对内中膜撕裂如实显示E.评价颅内动脉分支的情况参考答案：A2.慢性颈动脉闭塞最常见病因（）A.动脉粥样硬化B.结缔组织疾病C.先天发育异常D.病毒感染E.血管炎参考答案：A3.关于脑动脉血管壁正性重构特征，哪一项表述正确（）A.斑块造成的管壁向内扩张B.加重管腔狭窄C.斑块面积<40%血管截面积时，动脉管壁表现为正性重构D.DSA检查可见管腔明显狭窄E.斑块面积>40%血管截面积时，动脉管壁表现为正性重构参考答案：C4.颅内动脉易损斑块在HR-VWI扫描特征表现（）A.T1高信号B.T1等信号C.T1低信号D.T1增强斑块无明显强化E.T2加权成像参考答案：A5.慢性颈动脉闭塞临床特异性表现（）A.晕厥B.记忆力下降C.偏头痛D.脑卒中E.颈部搏动明显减弱或消失参考答案：D二、卒中相关非运动症状多学科管理专家共识解读1.卒中后抑郁在卒中幸存者中的累积发病率为55%A.10%B.15%C.35%D.45%E.55%参考答案：E2.以下哪项是卒中后患者可能出现的常见精神症状？A.头痛B.咳嗽C.情绪低落D.视力模糊E.肌肉疼痛参考答案：C3.急性卒中患者应在发病（）内开始胃肠道内营养。