中国医疗卫生体制改革与基层卫生服务详解

（二）卫生投入绩效低下
－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大 超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大 多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果 改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生 问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构 80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有 关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题 －－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也 影响公平性，还有其他诸多负面后果
我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重 点只能是常见病和多发病 中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！
10
改革讨论中的若干热点问题
第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？ 针对部分低收入居民看不起病的问题，有人主张政府 应建立专门针对贫困者的保障制度。中高收入群体因 有支付能力，可以自己承担责任
我们的观点：不能！政府应承担保障责任 －－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分 －－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能 带来负面的社会后果；相反，如政府承担相关责任，则可 以实现社会效益最大化
9
改革讨论中的若干热点问题
第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 不少人主张，医疗保障特别是政府主导的医疗保障应 保大病，因大病费用高，个人和家庭难以承担。常见 病、多发病花费少，可以由个人和家庭承担。
我们的观点：普惠方式更好 －－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保 障 －－针对特定人群不容易组织 －－专门针对贫困群体实施保障，还难以避免贫困陷 阱问题，导致群体间矛盾
11
改革讨论中的若干热点问题
第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入 方式？
医疗保障制度特别是基本保障制度究竟应采取保险方式筹资还是 税收筹资（财政预算投入）是目前有很大争议的问题 从理论和实践上看，两种方式各有利弊： －－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊 －－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大
14
改革讨论中的若干热点问题
第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？ 目前，打破“公立医院垄断”、全面向民间资本放开服务市场、通 过强化竞争提高效率、降低价格的思路也很流行
我们的观点：不行，公立机构的主导地位不可动摇 －－利益目标冲突无法避免 －－垄断并非都有害 －－医疗服务的特殊性决定了竞争难以充分发挥作用 －－医疗服务要讲效率，但需要对“效率”有明确认识；公立机 构微观效率也并非一定低下。当前公立机构出现的问题是管理问 题，不能因其存在问题就否认其存在意义和价值 －－国际经验值得注意 －－可以发展部分私营医院，但他们与公立机构的关系只能是补 充关系，不应该也不可能“平等竞争”
3
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾

大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出 －－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平 性低下，影响和谐社会建设 －－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升 －－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病 致贫等社会问题
4
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
我们的观点：基于中国国情，在基本保障方面，应选择财政预算 投入；非基本保障可通过保险实施
12
改革讨论中的若干热点问题
第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？ 目前，在如何处理城乡之间、地区之间基本保障水平 差异问题上，有人主张应继续坚持城乡有别、因地制 宜的原则
我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平 的基本一致，特别是在基本政府责任（基本公共品提 供）方面 －－基本保障是基本公共服务，必须体现公民权利的 平等 －－社会政策必须立足于缩小城乡和地区差距 －－解决问题的基本出路是合理划分中央和地方关系
5
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）
－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化
政府投入在卫生总费用中的比重只有 17% 左右，不仅 低于所有发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。
最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大 部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消 费品
6
当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
－－在服务体系建设方面 布局和结构调整责任弱化； 投入责任弱化； 激励机制选择扭曲； 监管责任弱化； 医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公 益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和 干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升， 卫生投入绩效却全面降低 －－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题
13
改革讨论中的若干热点问题
第六，能否主要靠市场配臵医疗服务资源？ 目前仍有观点认为，医疗服务应当靠市场配臵资源、发 挥医院的市场主体作用 我们的观点：不行，必须强化政府的统筹规划职能 －－市场自发配臵资源无法解决地域可及性问题 －－市场自发配臵资源无法保证层级结构的合理 －－国际经验值得注意
具有奢侈品性质的服务例外
保障形式 城镇职工基本医 疗保险 新型农村合作医 疗 城镇居民医保 医疗救助 覆盖人口 1.57亿 超过8亿 所占比例 约1/3（占城镇户籍 人口） 基本实现全覆盖 年内在50%的城市 实施 保障水平 相对较高，但对部分人群 只保大病（住院） 基本只保大病（住院）， 实际报销比例30％左右 报销比例稍稍高于新农合 总体上还是象征性制度
中国医疗卫生体制改革与 基层卫生服务
葛延风
1
报告结构
一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾
二、改革讨论中的若干热点问题 三、对医疗卫生体制改革的前景展望
四、关于社区卫生服务
2
一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾Leabharlann Baidu
（一）很多城乡居民无有效保障

医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是， 大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家 庭力量抗拒疾病风险
7
二、改革讨论中的若干热点问题
－－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫 生体制改革势在必行。核心是要全面强化 政府责任，包括规划、投入、监管等。对 此，可以说已经形成了全面共识。
－－但在很多方面特别是具体政策选择方面， 仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和 讨论
8
改革讨论中的若干热点问题
第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？ 有观点认为，公共卫生是政府责任，但一般医疗问题不是 严格意义上的公共品，应主要靠个人和家庭承担责任。